FORMULIR SKRINING GIZI

Oleh Kelompok 8 :
Anjeli Ameyrellia 195190014
Devany Malinda 195190062
Esa Rahim 195190038
Rindi Listyana Putri 195190032
Zenisa Hastin 195190043

FORMULIR ASUHAN GIZI

NEONATUS

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Tanggal :
Diagnosa Medis :
ASESSMEN GIZI
Antropometri
Usia Gestasi : minggu Usia Koreksi : minggu
BB Lahir : gram BB : gram
PB Lahir : cm PB : cm
LK Lahir : cm LK : cm
Kategori : cm LP : cm
Biokimia
Tanggal : Bilirubin
Total : mg/dl
Hemoglobin : g/dl Bilirubin Direct : mg/dl
Hematokrit : % Bilirubin Indirect : mg/dl
Leukosit : ribu/ml
Trombosit : ribu/ml
CRP :
HbsAg :
Klinik/Fisik
a

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan Ya Tidak
Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi&Produk olahanny *Ikan
*Kacang tanahkedelai
*Gluten/gandum

Pola Makan :
Diet :

Total Asupan :

Zat Gizi MRS Kebutu % Perhitungan Kebutuhan

han
Energi (Kkal) Energi : kkal/kg/hr
Protein (g) Protein : kkal/kg/hr
Cairan (ml) Cairan : ml/kg/hr

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

 FORMULIR SKRINING GIZI UNTUK ANAK
a. Formulir Nutritional Risk Score
1) Skor 0 – 3 tidak berisiko malnutrisi.
2) Skor 4 – 5 berisiko sedang.
3) Skor > 7 berisiko tinggi.

No. VARIABEL SKOR PENGERTIAN

1 Nafsu Makan 0 Nafsu makan baik

2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½ porsi

3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam

2 Kemampuan untuk 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
makan
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan

2 Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang dan

atau diare 1-2 kali sehari

3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah

berat dan atau diare > 2 kali sehari

3 Faktor Stres 0 Tidak ada

1 Pembedahan ringan atau infeksi

2 Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory bowel

disease atau penyakit gastro intestinal

3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit

malignancy

4 Persentil berat badan 0 BB/TB sesuai standar

1 90- 99% BB/TB

2 80-89% BB/TB

3 < 79% BB/TB

 b. Formulir Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
Skor 1 menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan skor ≥ 2 menunjukkan malnutrisi tingkat
berat.
Nama : Tanggal MRS :
Nama : Tanggal :
keluarga skrining
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tinggi badan
Jenis : BMI/U
kelamin
Step Apakah BMI berada Tidak 0
1 di bawah standar
Ya 2
acuan?
Step Apakah akhir-akhir Tidak 0
2 ini anak mengalami Ya 1
penurunan berat  Kehilangan BB yang
badan? tidak diharapkan
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang rendah (jika
< 2 tahun)
Step Apakah satu Tidak 0
3 minggu terakhir Asupan makan seperti biasa
anak mengalami Ya 1
penurunan asupan Mengalami penurunan asupan
makan? makan untuk 1 minggu
terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
Step Akankah kebutuhan Tidak 0
4 gizi anak Ya 1
dipengaruhi oleh Untuk 1 minggu ke depan:
kondisi anak untuk  Mengalami penurunan
kurang lebih 1 asupan dan/atau
minggu ke depan?  Mengalami
peningkatan
kebutuhan dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
 Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk satu minggu
ke depan
Step Jumlahkan skor
5 keseluruhan Total skor
(Total dari step 1 PYMS
hingga
step 4)
Kesimpulan: ………………………………………………………………………………………………

c. Formulir Screening Tool For The Assesment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP)

Komponen pertanyaan dari STAMP

Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?
Ya – 3 poin
Mungkin – 2 poin
Tidak – 0 poin
Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi
anak?
Tidak ada – 3 poin
Baru saja menurun – 2 poin
Tidak ada perubahan/baik – 0 poin
Langkah 3 – Berat badan dan Tinggi badan
Gunakan grafik pertumbuhan atau tabel referensi persentil untuk menentukan pengukuran
anak
>3 Sentil (terpisah >= 3 kolom atau BB < 2 sentil) – 3 poin
>2 sentil/terpisah = 2 kolom – 2 poin
0 – 1 sentil/terpisah 0-1 kolom – 0 poin
Langkah 4 – Risiko malnutrisi secara
keseluruhan Risiko tinggi > 4 poin
Risiko sedang 2-3 poin
Risiko rendah 0-1 poin
Langkah 5 – Rencana Asuhan
Risiko tinggi – Merujuk ke dietitian, konsultan Nutritional support Team (NST), monitor dan
tinjau ulang setiap minggu
Risiko sedang 2-3 – Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi skrining STAMP setelah 3
hari, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan
Risiko rendah - Lanjutkan asuhan klinis rutin, Ulangi skrining STAMP setiap minggu bila
anak
masih dirawat, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan.

d. Formulir Screening Tool For Risk of Impaired Nutritional Status and

Growth (STRONG Kids)

Kuesioner STRONGKIDS
Dijawab oleh tenaga kesehatan
Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau apakah ada
pembedahan besar ? Ya = 2 poin
Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis secara
subjektif ? Ya = 1 poin
Dijawab oleh pengasuh anak
Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada anak?
Diare yang berlebihan >5 x/hari dan/atau muntah
>3x/hari Penurunan asupan makan selama beberapa hari
terakhir Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
Ya = 1 poin
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan badan (bayi <1 tahun
selama beberapa minggu/bulan terakhir? Ya = 1 poin
Risiko tinggi 4-5 poin
Risiko sedang 1-3
poin Risiko rendah 0
poin
Risiko tinggi – konsultasikan kepada dokter dan dietitien untuk diagnosis lengkap serta
konsultasikan kepada dokter/dietitien untuk rekomendasi gizi individu dan tindak lanjut.
Pertimbangkan meresepkan suplemen sampai menunggu konfirmasi status.
Risiko sedang – konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan
intervensi gizi dengan dietitien. Periksa berat badan 2x/minggu dan evaluasi risiko gizi tiap
minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter untuk diagnosis lengkap.
Risiko rendah – tidak ada intervensi gizi yang diperlukan. Periksa berat badan secara
teratur
dan evaluasi risiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit)
 e. Formulir Subjective Global Nutrition Assesment (SGNA)

Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting)
a) Persentil tinggi badan : ……… cm
 ≥3rd sentil
 Tepat di bawah sentil 3rd
 Jauh di bawah 3rd sentil
b) Sesuai dengan mid-parental height*?
□ ya □ tidak
c) Pertumbuhan seri
 Mengikuti sentil*
 Meningkat dari sentil*
 Menurun dari sentil* (dengan bertahap
atau cepat)
Kesesuaian berat badan dengan tinggi badan (wasting)
Berat badan ideal =...........kg
Persentase berat badan ideal =............%
□ >90% □ 75-90% □ <75%
Perubahan berat badan yang tidak disengaja
a) Pertumbuhan seri :
1. Mengikuti sentil
2. Melewati ≥1 sentil lebih tinggi
3. Melewati ≥1 sentil lebih rendah
b) Kehilangan berat badan
1. <5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
>10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makan

a) Asupan Makan
1. Cukup
2. Tidak Cukup → rendah kalori
 3. Tidak Cukup → kelaparan (makan
sedikit
sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan
dengan biasanya
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala Gastrointestinal
a) Gejala GI
1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala; tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala; setiap hari
b) Lama gejala
1. < 2 minggu
2. ≥ 2 minggu
Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)

a) Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)

1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu
beraktivitas sesuai dengan usia
2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa
bermain dan atau beraktivitas di sekolah
yang berenergi rendah; sedentary; lebih
sering lelah
3. Sedikit atau tidak bermain atau
beraktivitas terbatas pada tempat tidur
atau kursi >50% dari waktu tidak tidur;
tidak ada energi; sering tidur.
b) Fungsi pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Stres metabolik dari penyakit
 1. Tidak ada stress
2. Stress sedang
3. Stress berat
Pemeriksaan Fisik
Kehilangan lemak subkutan
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi
tidak di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau
semua tempat.
Kehilangan otot
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi
tidak di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau
semua
tempat.
Oedema (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada oedema
2. Sedang
3. Berat

Guideline untuk menjumlahkan poin-poin menjadi skor keseluruhan

Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing-masing.
Ambil perubahan terbaru dari status umum atau kronik dari pasien. Apakah pasien mulai
berubah ke kondisi normal atau kondisi gizi yang menurun.
Kriteria :
a. Normal/gizi baik
b. Malnutrisi sedang
c. Malnutrisi berat

FORMULIR SKRINING GIZI UNTUK DEWASA

a. Skrining NRS-2002
risiko malnutrisi jika skor total ≥ 3 dan tidak berisiko malnutrisi jika skor totalnya < 3.
1. Skrining Awal
JAWABAN
No. KRITERIA
YA TIDAK
1. Apakah IMT < 20,5 ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ?
3. Apakah asupan makanan menurun seminggu terakhir ?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ?
Jika tidak untuk semua kriteria skrening (Ulang seminggu kemudian)
Jika ada 1/lebih kriteria dengan jawaban ya (skrening lanjut)

2. Skrening lanjut I
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (skor=1) Kehilangan BB >5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
Kebutuhan
Sedang Kehilangan BB >5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5 atau asupan
(skor=2) 25-50% dari kebutuhan
Berat (skor=3) Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau IMT
18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrening lanjut II
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (skor=1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, diabetes,
kanker)
Sedang Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
(skor=2)
Berat (skor=3) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

KESIMPULAN

Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia >65 TOTAL

tahun SKOR
SKOR
RISIKO/TIDAK RISIKO
 b. Formulir MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

1. BMI pasien(kg/m2)
a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6
bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak mendapatkan a. Skor 0
asupan makanan > 5 hari b. Skor 1
c. Skor 2
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

c. Formulir MST (Malnutrition Skrining Tools)

1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (skor 0)
Jika ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan? b. Ragu (skor 2)
a. 1-5 kg Skor 1
b. 6-10 kg Skor 2
c. 11-15 kg Skor 3
d. >15 kg Skor 4
e. Ragu Skor 2
2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)
penurunan nafsu m(atau karena tidak bisa mengunyah dan b. Iya (Skor 1)
menelan)
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Skrining Tools)
 d. Formulir NSSA (Nutrition Services Screening Assesment)

Tanggal
Masuk :
Bangsal :
Catatan Medis
No. Kode :
Nama :
No. Med. Rec :
Diagnosis :
Umur : tahun
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
LLA : cm
Kadar Hemoglobin : g/dl
Kadar Albumin : g/dl
Kriteria Evaluasi
Lingkarilah nomor di bawah ini sesuai dengan keadaan
pasien
1. Kehilangan nafsu makan
2. Kesulitan mengunyah/menelan
3. Alergi/pantangan makanan
4. Kelihatan malnutrisi
5. Umur > 65 tahun saat masuk rumah sakit
6. Makanan yang dikonsumsi <50%
7. Ada modifikasi diet
Risiko malnutrisi apabila memenuhi minimal 3 kriteria

Kesimpulan :

e. Formulir Short Nutrition Assesment Questionnaire (SNAQ)

1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan? Jika ya a. Tidak (Skor 0)

>6 kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 3
>3 kg dalam 3 bulan terakhir c. Skor 2

2. a.
Apakah terjadi penurinan nafsu makan dalam 1 bulan terakhir? Tidak (Skor 0)
b. Ya (Skor 1)
3. Apakah Anda mengonsumsi suplemen/makanan parenteral/tube a. Tidak (Skor 0)
feeding dalam 1 bulan terakhir? b. Ya (Skor 1)
Total Skor SNAQ (Short Nutritional Assesment Questionaire)
 f. Formulir SGA (Subjective Global Assesment)
Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. Berat …………………… kg
Badan/Perubahan
Berat Badan
- BB biasanya (usual
weight)
- BB awal masuk RS …………………… kg
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun

C
Persentase kehilangan 1. ( ) <5% A
(BB biasanya-BB awal 2. ( ) 5-10% B
masuk 3. ( ) >10% C
RS)/BB biasanya x 100%
2. Asupan Makanan
- Ada perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
- Perubahan dan 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada A
jumlah asupan? perubahan; kalaupun ada, hanya sedikit
dan atau dalam waktu yang singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan
daripada sebelum sakit B
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun
tahap berat daripada sebelumnya C
1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa
- Lamanya dan derajat perubahan A
perubahan asupan 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan sampai
makanan? sedang B
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis
C
3. Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
a. Anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) <2
 2. ( ) tiap mgu
hari
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
b. Mual 1. ( ) ya x/mgu 1. ( ) >2
2. ( ) tidak 1. ( ) tidak mgu
pernah 2. ( ) <2
2. ( ) tiap mgu
hari
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
c. Muntah
 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
d. Diare x/mgu
1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
Keterangan :
- Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
- Jika ada beberapa gejala <2 minggu B
- Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C
4. Kapasitas Fungsional
- Ada perubahan 1. ( ) ya
kekuatan/stamina 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh?
- Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
- Deskripsi keadaan 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, A
fungsi tubuh kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya B
sedikit penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina tahap
buruk
5. Penyakit dan
Hubungannya
Kebutuhan Gizi
- Diagnosis Utama ………………………………………………………………
- Diagnosis Lainnya ………………………………………………………………
- Secara umum, ada 1. ( ) ya A
gangguan stress 2. ( ) tidak
metabolik?
- Bila ada kategorinya 1. ( ) rendah/sedang (misalnya: infeksi, B
(stress metabolic penyakit jantung kongestif)
akut) 2. ( ) tinggi (missal ulcerative colitis+diare, C
kanker)
 Pemeriksaan Fisik
1. Kehilangan lemak 1. ( ) tidak ada A
subkutan 2. ( ) beberapa tempat B
(trisep/bisep) 3. ( ) semua tempat C
1. ( ) tidak ada A
2. Kehilangan massa otot 2. ( ) beberapa tempat B
(pelipis, tulang 3. ( ) semua tempat C
selangka,
scapula/tulang belikat,
tulang rusuk/iga, betis,
lutut) 1. ( ) tak ada/sedikit A
3. Edema 2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
1. ( ) tak ada/sedikit A
4. Ascites 2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
Keseluruhan Skor SGA
A. Gizi baik/normal (skor
“A” pada >50%
kategori atau ada
peningkatan III.1
signifikan)
B. Gizi ringan/sedang
(tidak terindikasi jelas
“A” atau “C”)
C. Gizi buruk (skor C pada
>50% kategori, tanda-
tanda fisik signifikan)
 FORMULIR SKRINING GIZI UNTUK USIA LANJUT
a. Formulir Nutrition Risk Index (NRI)
Rumus untuk menghitung NRI adalah:
NRI = (1,159 X Albumin g/L) + (41,7 X berat badan sekarang/berat biasa)
Kategori ambang batas pengukuran memakai NRI :

Status Gizi Ambang Batas

Tidak ada malnutrisi > 100
Malnutrisi ringan 97,5 – 100
Malnutrisi sedang 83,5 – 97,4
Malnutrisi berat < 83,5

b. Formulir Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI)

Perhitungan skor GNRI menggunakan formula berikut:
(1,489 X albumin g/L) + (41,7 X berat badan/berat badan ideal) Dengan kategori :
1) Berisiko tinggi : GNRI < 82
2) Berisiko sedang : GNRI 82 - < 92
3) Berisiko Rendah : GNRI 92 - < 98
4) Tidak berisiko : GNRI > 98

c. Mini Nutritional Assesment Short Form (MNA-SF)

Nama: Sex: Tanggal:

Umur: Berat badan: Tinggi badan: No. ID:

SKRINING
A. Apakah asupan makanan menurun selama 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu
makan, masalah pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = kehilangan nafsu makan tingkat berat
1 = kehilangan nafsu makan tingkat
sedang
2 = tidak kehilangan nafsu makan/nafsu makan baik
B. Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan?
0 = penurunan berat badan lebih dari 3
kg 1 = tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan/BB tetap
C. Aktivitas
0 = bedrest
1 = bisa bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak beraktivitas di luar tempat
tidur 2 = aktivitas normal
D. Apakah menderita stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologi
0 = demensia berat atau
depresi 1 = demensia
ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg) / (tinggi badan dalam meter)2
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 sampai < 21
2 = IMT 21 sampai < 23
3 = IMT > 23
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2. ABAIKAN
PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2. Lingkar betis (cm)
0=lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3=lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥31)
Skor skrining (subtotal maksimal 14
points) 12-14 poin = Normal – tidak
berisiko
Tidak perlu dilakukan assessment lanjut
8-11 poin = Kemungkinan malnutrisi – memerlukan assessment lanjut
0-7 poin = Status gizi kurang

d. Formulir Nutrition Screening Initiative (NSI)

Pernyataan Ya
Saya memiliki penyakit atau kondisi yang menyebabkan adanya perubahan jenis 2
atau jumlah makanan yang saya makan.
Saya makan kurang dari 2 kali sehari. 3
Saya mengkonsumsi buah, sayuran atau produk susu 2
Saya mengkonsumsi bir, minuman keras atau anggur hampir setiap hari 2
Saya memiliki masalah gigi atau mulut yang menyebabkan proses pengunyahan 2
terganggu
Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli kebutuhan makanan sehari- 4
 hari
Saya sering makan sendirian 1
Saya mengkonsumsil 3 atau lebih jenis obat resep dokter 1
Saya kehilangan atau mendapatkan uang kurang lebih 130.000 dalam 6 bulan 2
terakhir
Saya tidak selalu mampu melakukan aktivitas berbelanja , memasak atau makan 2
sendiri
Total

Skor indikator malnutrisi:

0 – 2 poin = status gizi normal
3 – 5 poin = berisiko sedang malnutrisi
≥ 6 poin = berisiko tinggi malnutrisi