A.

ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN/KLIEN
Nama : Ny.Mn
Tanggal kasus :-
Penyakit penyerta :-

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 60 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik
CH-1.1.7 Kemampuan membaca Bisa membaca
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir -
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Sebagai orang tua/Ibu
CH-1.1.10 Merokok -
CH-1.1.11 Keterbatasan fisik Tidak ada keterbatasan fisik
CH-1.1.12 Mobilitas Compos mentis (pasien dalam
keadaan kesadarannya normal)
Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:
Berdasarkan data personal, dapat disimpulkan bahwa pasien berusia 60 tahun, jenis kelamin
perempuan, Pasien tidak ada keterbatasan fisik dan bisa berjalan sendiri (normal).

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
CH-2.1 Pasien mengalami diare dibuktikan
Keluhan utama pasien/klien dengan sering BAB ± 10× sedikit-
sedikit dan kadang disertai darah
yang berkaitan dengan gizi berwarna merah segar, mual,
muntah dan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang Gastroenteritis akut dan
Observasi Hematochezia ec
Hemorrhoid Interna.
 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien 2 bulan terakhir mengalami
konstipasi dan berak darah dg
jumlah yg sedikit.
Riwayat Penyakit Keluarga -

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
New Diatab, Ranitidin,
Terapi medis yang pernah Metoclopramid,Ambeven dan
CH-2.2.1
dilakukan Kalnex.

CH-2.2.2 Perawatan bedah Tidak ada

CH-2.2.3 Perawatan paliatif Tidak ada
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
Berdasarkan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga maka dapat disimpulkan
bahwa keluhan utama pasien Pasien mengalami diare dibuktikan dengan sering BAB ± 10×
sedikit-sedikit dan kadang disertai darah berwarna merah segar , mual, muntah, demam dan
lemas, riwayat penyakit sekarang yaitu Gastroenteritis akut dan Observasi Hematochezia ec
Hemorrhoid Interna, riwayat penyakit dahulu Pasien 2 bulan terakhir mengalami konstipasi dan
berak darah dengan jumlah yang sedikit dan tidak ada Riwayat penyakit keluarga.

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio
CH-3.1.1 ekonomi/penghasilan Tidak Ada
keluarga
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
Pasien tinggal bersama keluarga

CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah Tidak ada

CH-3.1.4 Dukungan sosial dan
Tidak ada
kesehatan
 CH-3.1.5 Letak geografis rumah Tidak ada data
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Ibu Rumah Tangga
CH-3.1.7 Agama -
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir Tidak ada
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari Tidak ada
Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:
Berdasarkan riwayat social di atas pasien tinggal bersama keluarga dan pasien seorang ibu rumah
tangga.
BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet : Rumah
Tanggal : ………………….……..

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3 kali/hari(biasanya hanya nasi dengan
lauk hewani atau nabati saja)

Kesimpulan Riwayat Diet

Dari dietary history diketahui pasien biasanya makan 3X/hari, namun hanya nasi
dengan lauk hewani/ nabati saja. Pasien jarang sekali mengkonsumsi sayur dan buah.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Pernah mendapatkan preskripsi diet di Tidak ada
masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling Tidak ada
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
 FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan Tidak ada
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Tidak ada
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan Tidak ada

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Di rumah
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Tidak ada
pencahayaan, temperature ruang,
kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman Tidak ada
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang Tidak ada
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Tidak ada

FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila mengonsumsi obat)

Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Tidak ada
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas Tidak ada
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative Tidak ada
(sebutkan)

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode Data Hasil
IDNT
 FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Pasien jarang sekali mengkonsumsi sayur dan
terkait makanan dan zat gizi buah.

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(apakah ada kepercayaan

tentang makanan tertentu,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak ilmiah
tentang makanan, kesukaan
pada makanan tertentu saja,
kesiapan untuk mengubah
perilaku yang berhubungan
dengan makanan)
FH 5 Perilaku Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu
kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari
(kebiasaan makan berlebihan, sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.
kebiasaan memuntahkan
kembali makanan, penggunaan
obat laxative, puasa
berlebihan, olah raga
berlebihan, perilaku saat
makan, durasi makan terlalu
lama/pendek)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Berdasarkan pengetahuan/kepercayaan/perilaku pasien memiliki kebiasaan jarang sekali
mengkonsumsi sayur dan buah dan Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu kue yang sudah
dibeli oleh anaknya 1 hari sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi Ya, Mengonsumsi makanan yang tidak aman,
yaitu kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari
akses makanan dan terkait sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman bersih dan sehat,
akses dalam menyiapkan
makanan termasuk fasilitas
alat persiapan makanan, alat
penyimpanan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Berdasarkan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi Pasien
Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari
sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Tidak Ada

(Kemampuan makan sendiri,

kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
 fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi Tidak ada

(persepsi pandangan pasien/klien

terhadap intervensi gizi dan
dampaknya pada kualitas
kehidupan)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Tidak ada data tentang kualitas hidup terkait gizi pada pasien.
PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)
AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm)
- Panjang Badan lahir (cm), pada TB : 153 cm
AD-1.1.1 anak
- Rentang lengan (cm)
- Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) BB : 43 Kg
- Berat Badan lahir (cm), pada anak
- Berat Badan Ideal (kg)
- Adjusted Body Weight (kg)

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan Tidak ada

 -Perubahan Berat Badan gestasional
(pada kehamilan)

(naik/turun, disengaja/tidak, hitung

dalam kilogram dan persentase,
berapa lama perubahan berat
badan tersebut terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 18,37 kg/m2

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan

-koreksi usia untuk bayi prematur Tidak ada
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm)
- Lingkar pinggang (cm) LLA : 24,3 cm
- Lingkar pinggul (cm)
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Pasien memiliki IMT 18,37 kg/m2 dengan status gizi underweight , serta pengukuran LLA pasien
yaitu 24,3 cm.

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD) (apabila ada)

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

Nilai Normal
RBC 4,0-5,0 juta 2,92 x 10 sel/mm3 Rendah
sel/mm3
Albumin 3,7-5,2 g/dL 2,84 g/dL Rendah
Hemoglobin 12-15 gr/dl 9,4 gr/dl Rendah
Na 135-145 mEq/L 133,4 mmol/L Rendah
Cl 135-145 mmol/L 96,3 mmol/L Rendah
K 3,5-5 mmol/L 3 mmol/L Rendah

Kesimpulan Data Biokimia

Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami anemia, hiponatremia,
gangguan elektrolit ditandai dengan CI rendah, dan pasien mengalami hipokalemia.
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD) (apabila ada, sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan lemas
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary Tidak ada
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang Tidak ada
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan Mual, muntah, berak mencret dan
 (gangguan gigi, stomatitis, berdarah ± 12 jam SMRS dengan
kesulitan mengunyah, menelan,
BAB sebanyak (±10 X), sedikit-
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri sedikit, kadang disertai darah
ulu hati,
berwana merah segar.
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD-1.1.6 Kepala dan mata Tidak ada
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif Tidak ada
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit Tidak ada
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign
- Tekanan darah (mmHg) TD : 90/60 mmHg
- Nadi (kali/menit) Nadi : 90x/menit
- Suhu (0C) Resprasi: 20x/menit
- Respirasi (kali/menit) Suhu 36ºC
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:
Dari data di atas dapat disimpulkan bahwa keadaan pasien tampak lemas, mual, muntah, berak
mencret dan berdarah ± 12 jam SMRS dengan BAB sebanyak (±10 X), sedikit-sedikit, kadang
disertai darah berwana merah segar dan pasien mengalami hipotensi.
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE (NI)
1. NI 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (energi, protein, dan cairan) b.d
malnutrisi dan infeksi gangguan saluran cerna d.o. IMT 18,37: alb rendah 2,84
g/dl; Hb rendah 9,4 mg/dl; RBC rendah 2,92; HCt rendah 27,1; Na rendah 133,4;
dan K Rendah 3; peristaltik usus meningkat; BAB lebih dari 3 kali sehari disertai
 darah, riwayat konsumsi makanan jajanan yang tidak aman, dan riwayat konstipasi
disertai BAB berdarah selama 2 bulan terakhir.
2. NI 2.1 Asupan oral inadekuat bd gangguan gastrointestinal pada GEA do mual
muntah asupan energi 56%, protein 69%, lemak 70%, dan KH 46,1%

C. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
Pemberian Makan Dan Atau Zat Gizi (Nutrition Delivery/ND) -> Diet Rendah Sisa
a) Tujuan
- Memberikan makanan sesuai daya terima saluran cerna
- Mencegah penurunan berat badan*
- Memenuhi kebutuhan gizi yang meningkat
- Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang
b) Prinsip
- Energi tinggi dikoreksi dengan adanya faktor stress
- Protein tinggi yaitu 1,2 g/kgBB/Hari
- Lemak cukup yaitu 25% dari total kebutuhan
- KH cukup yaitu sisa dari total energi
- Serat rendah
- Mengutamakan bahan makanan tinggi cairan dan elektrolit
- Mengutamakan bahan makanan yang meninggalkan sedikit sisa pada saluran
cerna
- Makanan tidak merangsang, tidak berbumbu tajam, dan tidak menimbulkan gas
c) Syarat diet
- Energi diberikan tinggi sesuai kebutuhan AKG sesuai umur pasien sebesar
1900 untuk menaikkan berat badan.
- Protein diberikan tinggi sebesar 57 gram untuk pembentukan Hemoglobin
dan eritrosit dalam darah.
- Lemak diberikan cukup sebesar 53 gram untuk pelarut vitamin larut lemak
dan pemberi rasa kenyang.
- Karbohidrat diberikan cukup sebesar 285 gram untuk sumbangan energi dan
menunjang aktivitas.
- Vitamin C diberikan tinggi 75 mg untuk membantu penyerapan Fe.
 - Mineral Fe diberikan tinggi 26 mg untuk meningkatkan kadar Hemoglobin
darah.
- Serat diberikan cukup untuk memelihara sistem pencernaan.

d) Perhitungan kebutuhan gizi

Berdasarkan AKG 2013 (Perempuan usia 60 tahun, BB 43 kg, TB 153 cm)
- Energi = 1.900 kkal
- Protein = 57 gr
- Lemak = 53 gr
- KH = 285 gr
- Zat Besi (FE) = 26 mg berdasarkan AKG 2013
- Vitamin C = 75 mg berdasarkan AKG 2013
- Cairan = 2300 ml berdasarkan AKG 2013
D. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet : Diet Rendah Sisa
Bentuk Makanan : Makanan Lunak
Modifikasi Zat Gizi : Zat besi
Rute/cara pemberian : Oral
Jadwal Pemberian : Makanan utama 3x/hari, 2x selingan
Format menu
Menu Nama Bahan UR Bera E P L KH
Masakan Makanan T t (kkal) (g) (g) (g)
(g)
Makan Bubur Beras 2 gls 400 100 5 - 40
Semur Daging 1 55 75 7 5 -
pagi
daging ptg
sdg
Capcay Wortel ½ 50 12,5 0,5 - 2,5
gls
Brokoli ½ 50 12,5 0,5 - 2,5
gls
Kol ½ 50 12,5 0,5 - 2,5
 gls
Tempe Tempe 1 25 37,5 2,5 1,5 3,5
crispy ptg
sdg
Minyak 1 sdt 5 50 - 5 -
kelapa
Air putih

Selinga Bubur Kacang 4 40 150 10 6 14

n pagi kacang hijau sdm
hijau
Jus jeruk Jeruk 2 bh 110 50 - - 12
Gula 1 13 50 - - 12
sdm

Makan Bubur Beras 2 gls 400 100 5 - 40

siang
Ikan Ikan 1 40 50 7 2 -
panggan segar ptg
g sdg
Tumis Daun ½ 50 25 1,5 - 5
daun papaya gls
Daun ½ 50 25 1,5 - 5
singkong
singkong gls
& daun
Minyak 1 sdt 5 50 - 10 -
pepaya
goreng
Tahu Tahu ½ 50 37,5 2,5 1,5 3,5
goreng Minyak ptg
goreng sdg
1 sdt 5 50 - 5 -
Air putih

Selinga Jus Jambu 1 bh 100 50 - - 12

n siang jambu biji bsr
Gula 1 13 50 - - 12
sdm
Keripik Singkon 3 240 350 8 - 80
 singkong g ptg
Minyak 1 5 50 - 5 -
kelapa sdm

Makan Bubur Beras 2 gls 400 100 5 - 40

Empal Daging 1 55 75 7 5 -
malam
daging ptg
sdg
Minyak 1 5 50 - 10 -
kelapa sdm
Sup Kacang 2 20 75 5 3 7
kacang merah sdm
Tahu 1 100 75 5 3 7
merah
ptg
bsr
Air putih

Selinga Buah Melon 1 190 50 - - 12

n malam potong ptg
bsr
Biscuit Biscuit 2 bh 20 75 5 3 7
bsr

Total zat gizi 2008 60,5 58 302

Jumlah kebutuhan 1900 57 53 285
% pemenuhan 105,68 106,14 109,43 98,9%
% % %

RENCANA EDUKASI GIZI

E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi Untuk meningkatkan motivasi klien
dalam mengkonsumsi makanan secara
 (misalnya untuk pencegahan, bervariasi terutama mengkonsumsi
managemen penyakit) sayur dan buah, serta memiliki gizi
seimbang sesuai dengan kebutuhan zat
gizi klien.

E-1.2 Prioritas modifikasi Anemia

(masalah utama
pasien/klien)

E-1.5 Rekomendasi modifikasi Meningkatkan konsumsi bahan

makanan sumber protein tinggi,
(penjelasan lebih banyak makanan kaya zat besi dan sumber
tentang rekomendasi vitamin mineral dan perbanyak asupan
preskripsi gizi) cairan untuk upaya pencegahan anemia

Waktu ± 30 menit
Sasaran Klien / Pasien (Ny.Mn)
Metode Tanya jawab / wawancara, konseling
Alat bantu Leaflet dan food model

RENCANA KONSELING GIZI (C)

KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Tujuan konseling Pasien bisa mengetahui tentang anemia,
gejala anemia dan cara pencegahannya.
C-2.3 Monitoring kemandirian Perubahan perilaku terhadap pola
makan yang seimbang dengan
mengkomsumsi makanan tinggi zat
besi, biasakan sarapan pagi, olahraga
serta mengkonsumsi sayur dan buah.
C-2.4 Pemecahan masalah Dalam kasus tersebut pasien tidak suka
dengan sayur dan buah kita harus tahu
bagaimana cara memberi penjelasan
 supaya pasien agar suka makan sayur
dan buah, minum air putih lebih
ditingkatkan 8 gelas perhari,
mengetahui bahaya/dampak buruk
anemia tersebut.
C-2.5 Dukungan sosial Memberikan semangat dan pujian
kepada pasien.
C-2.6 Manajemen stress Dukungan lingkungan keluarga, waktu
istirahat yang cukup, terapkan gaya
hidup sehat dengan berolahraga dan
makanan dengan gizi seimbang
C-2.10 Reward Melakukan upaya pasien lebih suka
makan sayur, meningkatkan kadar
hemoglobin dan eritrosit dalam darah.
Waktu ± 30 menit
Sasaran Klien / Pasien (Ny. Mn)
C-2 Metode/Strategi Tanya jawab / wawancara, konseling
Alat bantu Leaflet dan food model

RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)

KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain Ya, melakukan koordinasi dengan
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang tim tenaga menis berkaitan
dilakukan tentang informasi pemberian obat
yang digunakan, infus yang
diberikan

RC-2 Pemulangan pasien/klien dan Tidak, karena klien masih bisa

merujuk/transfer pasien ke unit/institusi diatasi sendiri
baru atau distisien lain

E. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesi Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target
s
FH Energi Setiap hari Asupan makanan 100%
Protein kebutuhan
Lemak
 Karbohidrat
Berat badan Akhir perawatan Normal
AD RL Setiap hari Normal

BD RBC Setiap pemeriksaan Normal

Albumin laboratorium terbaru
Hemoglobin
Na
Cl
K
RBC
PD Lemas Setiap hari Berkurang
Mual Setiap hari
Muntah Setiap hari