DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
SKRINING GIZI ANAK LANJUT No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :

SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode Strong Kids)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
• Diare kronik (lebih dari 2 minggu) • Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
• Penyakit Jantung Bawaan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
• Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) • Trauma
• Kanker • Kelainan metabolik bawaan
2.
• Penyakit hati kronik • Retardasi mental
• Penyakit Ginjal kronik • Keterlambatan perkembangan
• TB Paru • Rencana/paskaoperasi mayor (misal: laparotomi,
• Luka bakar luas Torakotomi)
• Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) • Terpasang stoma
……………
a. Tidak 0
b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
3.  Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan (bayi< 1 tahun) selama
4.
beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor

Hasil total skor :

0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari.
1- 3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitoring asupan makan setiap 3 hari.
4-5 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitoring asupan makan setiap hari.

Pemalang, …………………...

Nutrisionis

( …………………………….. )

Rev.II/III/2014/RM-006l.2/RI