FORMULIR SKRINING GIZI IBU HAMIL

Nama :
Tanggal Lahir :
 Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi
pasien
Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makanan berkurang jarena kurang nafsu Ya Tidak
makan?
2 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, Ya Tidak
infeksi kronis, HIV AIDS, sebutkan…………………………
3 Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama Ya Tidak
kehamilan
4 Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban Ya, dimana Ya = 1) :

Untuk pasien dengan masalah ginekolog (onkologi, dll)

Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1–5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
------ +

Total Skor

3 Pasien dengan diagnose khusus Ya Tidak

(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV AIDS,
sebutkan…………………………
(Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)

Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan………………………… ketergantungan total
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik

FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

Nama : Tanggal :
No. MR : Ruang :
Umur JK BB BBI TB Aktivitas
th L/P kg kg cm

Parameter Score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?
Tidak 0
Ya / tidak yakin 2
Jika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?
1 –5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan?

Tidak 0
Ya 1
Total Score
Score 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi