ALAT SKRINING GIZI DEWASA

SNST (Simple Nutrition Screening Tool)

No. Variabel Pertanyaan Skor

1. Kondisi pasien Apakah pasien terlihat kurus? Ya = 1
sekarang? Tidak = 0
2. Penurunan berat Apakah pakaian anda terasa lebih longgar? Ya = 1
badan? Tidak = 0
Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat Ya = 1
badan secara tidak sengaja (3-6 bulan Tidak = 0
terakhir)?

3. Penurunan asupan Apakah anda mengalami penurunan asupan Ya = 1

makan? makan selama 1 minggu terakhir? Tidak = 0
4. Riwayat penyakit? Apakah anda merasakan lemah, loyo dan Ya = 1
tidak bertenaga? Tidak = 0
Apakah anda menderita suatu penyakit yang Ya = 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah Tidak = 0
atau jenis makanan yang anda makan?

Kesimpulan:
Skor 0-2 : tidak beresiko
Skor 3-6 : beresiko
NRS-2002 (Nutrition Risk Screening)

1. Skrining Awal
No. Kriteria Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20.5?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir?
3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat? (misal: terapi intensif)
- Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1 minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor = 2)
Berat (Skor = 3)
Kriteria
Status gizi normal
Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.5-20.5 atau asupan
25-50% dari kebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau IMT <
18.5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor = 2)
Berat (Skor = 3)
Kriteria
Kebutuhan gizi normal
Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM, kanker)
Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia > 70 tahun TOTAL SKOR

SKOR
RISIKO / TIDAK BERISIKO

Kesimpulan :
Skor ≥3 : pasien beresiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
Skor <3 : skrining ulang 1 minggu yang akan datang
MST (Malnutrition Screening Tool)

1. Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (skor 0)
Jika ya, berapa banyak (kg) anda kehilangan berat badan? b. Ya
1. 1-5 Skor 1
2. 6-10 Skor 2
3. 11-15 Skor 3
4. >15 Skor 4
5. Ragu Skor 2
2. Apakah anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (skor 0)
penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah b. Ya (skor 1)
dan menelan)?
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Screening Tool)

Kesimpulan:
Skor ≥2 : pasien beresiko mengalami gizi kurang
MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)

1. BMI pasien (kg/m2)

a. > 20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5 – 20 b. Skor 1
c. < 18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan yang lalu).
a. <5% a. Skor 0
b. 5 – 10 % b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak mendapatkan asupan makan Skor 2
>5 hari
Total Skor Skrining MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Kesimpulan:
Skor 1 : pasien beresiko sedang
Skor ≥2 : pasien beresiko tinggi
SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)

1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan? Jika ya: a. Tidak (skor 0)

>6 kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 3
>3 kg dalam 1 bulan terakhir c. Skor 2
2. Apakah terjadi penurunan nafsu makan dalam 1 bulan terakhir? a. Tidak (skor 0)
b.Ya (skor 1)
3. Apakah anda mengkonsumsi suplemen/makanan parenteral/tube c. Tidak (skor 0)
feeding dalam 1 bulan terakhir? d.Ya (skor 1)
Total Skor Skrining SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)

Kesimpulan:
Skor 1 : tidak memerlukan intervensi
Skor 2 : malnutrisi sedang; memerlukan intervensi gizi
Skor ≥3 : malnutrisi berat; memerlukan intervensi gizi dan treatmen dari ahli gizi
NSSA (Nutrition Service Screening Assessment)
 ALAT SKRINING GIZI ANAK

NRS (Nutrition Risk Score)

NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN

1 Nafsu Makan 0 Nafsu makan baik
2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½ porsi
3 Tidak nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampuan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
untuk makan 1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang atau diare 1-2 kali
sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat dan atau
diare > 2 kali sehari
3 Faktor Stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor, inflamatory bowel disease atau
penyakit gastro intestinal
3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit malignancy
4 Persentil Berat 0 BB/TB sesuai standar
Badan 1 90-99%
2 80-89%
3 <79%

Kesimpulan:
0 – 3 : tidak beresiko
4 – 5 : resiko sedang
>7 : resiko tinggi
STAMP (The Screening Tool for The Assessment of Malnutrition in Paediatrics)

Alat skrining ini telah dikembangkan dan divalidasi pada anak-anak yang masuk ke rumah sakit
dalam kisaran usia 2-16 tahun di Inggris.

Komponen pertanyaan dari STAMP

Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?
Ya – 3 poin
Mungin – 2 poin
Tidak – 0 poin
Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi anak?
Tidak ada – 3 poin
Baru saja menurun – 2 poin
Tidak ada perubahan/baik – 0 poin
Langkah 3 – Berat badan dan tinggi badan?
Gunakan grafik pertumbuhan atau tabel referensi persentil untuk menentukan pengukuran anak
>3 sentil (terpisah ≥3 kolom atau BB <2 sentil) – 3 poin
>2 sentil/terpisah = 2 kolom – 2 poin
0-1 sentil/terpisah 0-1 kolom – 0 poin
Langkah 4 – Resiko malnutrisi secara keseluruhan
Jumlahkan skor dari langkah 1-3 untuk menghitung resiko malnutrisi keseluruhan
Resiko tinggi >4 poin
Resiko sedang 2-3 poin
Resiko rendah 0-1 poin
Langkah 5 – Rencana asuhan
Resiko tinggi – Merujuk ke dietitian, konsultan Nutrition Support Team (NST). Monitor dan tinjau
ulang setiap minggu.
Resiko sedang – Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi skrining STAMP setelah 3 hari. Ubah
rencana perawatan sesuai kebutuhan.
Resiko rendah – Lanjutkan asuhan klinis rutin. Ulangi skrining STAMP setiap minggu bila anak
masih dirawat. Ubah rencana perawatan sesuai yang dibutuhkan.
SGNA (Subjective Global Nutrition Assessment)

Alat skrining yang digunakan bagi anak-anak usia 1 bulan - 18 tahun.

Riwayat medis yang berkaitan dengan gizi Skor SGNA

Normal Sedang Berat
Kesesuaian Tinggi Badan/Usia (stunting)
a) Persentil Tinggi Badan: ___cm
 ≥ 3 sentil
 Tepat dibawah sentil 3rd
 Jauh dibawah 3rd sentil
b) Sesuai berdasar mid-parental height ?
 Ya
 Tidak
c) Pertumbuhan seria
 Mengikuti sentil
 Meningkat dari sentil
 Menurun dari sentil (dengan bertahap atau cepat)
Kesesuaian Berat Badan/Tinggi Badan (wasting)
Berat badan ideal = ___ kg
Persentase Berat Badan Ideal = ___%
 >90 %
 75-90 %
 <75%
Perubahan Berat Badan yang tidak disengaja
a) Pertumbuhan serib
1. Mengikuti sentil
2. Melewati sentil ≥1 sentil lebih tinggi
3. Melewati sentil ≥1 sentil lebih rendah
b) Kehilangan berat badan
1. <5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
3. >10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir:
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makan
a) Asupan makan
1. Cukup
2. Tidak cukup – rendah kalori
3. Tidak cukup – kelaparan (makan sedikit sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan biasanya
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala Gastrointestinal
 a) 1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala; tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala; setiap hari
b) Lama gejala:
1. <2 minggu
2. ≥2 minggu
Kapasitas Fungsional (berkaitan dengan gizi)
a)
1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu beraktivitas sesuai
dengan usia.
2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa bermain
dan/atau beraktivitas di sekolah yang berenergi
rendah; sedentary; lebih sering lelah.
3. Sedikit atau tidak bermain atau tidak beraktivitas,
terbatas pada tempat tidur atau kursi >50% dari
waktu tidur; tidak ada energi, sering tidur.
b) Fungsi pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Stres Metabolik dari Penyakit
1. Tidak ada stres
2. Stres sedang
3. Stres berat
a
Mid-parental height:
Perempuan= (tinggi ayah – 13 cm + tinggi ibu) : 2
Laki-laki = (tinggi ayah + tinggi ibu + 13 cm) : 2
b
30% dari bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23%
melewati 2 persentil utama setelah 2 tahun pertama kehidupan,
umumnya perubahan ini menuju persentil 50 tahun atau tidak
jauh dari itu. Hal ini adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang
normal.
Pemeriksaan Fisik
Kehilangan lemak subkutan
1.Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau semua tempat
2.Kehilangan pada beberapa tempat, tapi tidak di semua tempat
3.Kehilangan berat badan di sebagian besar atau semua tempat
Kehilangan otot
1.Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau semua tempat
2.Kehilangan pada beberapa tempat, tapi tidak di semua tempat
3.Kehilangan berat badan di sebagian besar atau semua tempat
Edema (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada edema
2. Sedang
3. Berat
PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score)

Alat skrining yang digunakan bagi anak-anak usia 1-16 tahun.

Nama :
Nama Keluarga : Tanggal :
Usia : Tanda Tangan Ahli Gizi :
Bangsal : Berat Badan :
No. RM : Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : BMI :
Step 1 Apakah BMI berada di Tidak 0
bawah standar acuan? Ya 2
Step 2 Apakah akhir-akhir ini anak Tidak 0
mengalami penurunan Ya 1
berat badan?  Kehilangan BB yang tidak
diharapkan
 Baju Terasa Longgar
 Penambahan BB yang rendah
(jika <2th)
Step 3 Apakah satu minggu Tidak 0
terakhir anak mengalami (asupan makan seperti biasa)
penurunan asupan makan? Ya 1
(mengalami penurunan asupan
makan untuk 1 minggu terakhir)
Ya 2
(tidak ada asupan/asupan
sangat sedikit untuk 1 minggu
terakhir)
Step 4 Akankah kebutuhan gizi Tidak 0
anak dipengaruhi oleh Ya 1
kondisi anak untuk kurang Untuk 1 minggu kedepan:
lebih 1 minggu kedepan?  Mengalami asupan
dan/atau
 Mengalami peningkatan
kebutuhan dan/atau
 Mengalami peningkatan
kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan(atau asupan
sangat sedikit) untuk satu
minggu kedepan
Step 5 Jumlahkan skor Total skor PYMS
keseluruhan (total dari step
1 hingga step 4)

Kesimpulan:
Skor 1 : Malnutrisi tingkat sedang
Skor ≥2 : Malnutrisi tingkat berat
STRONG KIDS (The Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth)

Alat skrining yang digunakan bagi anak-anak usia 1 bulan – 18 tahun.

Kuesioner STRONG KIDS

Dijawab oleh tenaga kesehatan
Apakah ada penyakit yang mendasari resiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar?
Ya=2 poin
Dijawab oleh pengasuh anak
Apakah hal-hal ini ditemukan pada anak?
Diare yang berlebihan >5x/hari dan/atau muntah >3x/hari
Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir
Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
Ya=1 poin
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan berat badan (bayi <1 tahun)
selama beberapa minggu/bulan terakhir?
Ya=1 poin
Resiko tinggi 4-5 poin
Resiko sedang 1-3 poin
Resiko rendah 0 poin
Resiko tinggi – konsultasikan kepada dokter dan dietitian untuk diagnosis lengkap serta
konsultasikan kepada dokter/dietitian untuk rekomendasi gizi individual dan tindak lanjut.
Resiko sedang – Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan intervensi
gizi dengan dietitian. Periksa berat badan 2x/minggu dan evaluasi resiko gizi tiap minggu. Bila
perlu konsultasikan pada pada dokter spesialis untuk diagnosis lengkap.
Resiko rendah – tidak ada intervensi yang diperlukan. Periksa berat badan secara teratur dan
evaluasi resiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit).
PNRS (Pediatric Nutrition Risk Score)