Form Skrining Ibu Hamil

Nama : Ny. En
Tanggal Lahir : 1 September 1982

Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi
pasien
Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas
Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu
Ya Tidak
makan?
2. Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi
Ya Tidak
tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat
Ya Tidak
kehamilan
4. Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya=1) 2

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju tersa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi Ya
kronis, HIV/AIDS, sebutkan…) Tidak
(Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan 0
pengkajian lanjut oleh dietesien)
Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan…………. Ketergantungan total
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik