1. Format ini berisi skrining awal pasien dewasa masuk rawat inap dan merupakan tanggung jawab
dari Bagian Gizi.
2. Format ini diisi oleh ahli gizi untuk menentukan apakah pasien memerlukan asuhan gizi lebih
lanjut atau tidak.
3. Format ini disimpan di rekam medis pasien.
4. Identitas pasien pada kolom logo diisi dengan Nama Pasien, Tanggal Lahir, Umur, Nomor Rekam
Medis, Registrasi Number diberi tanda (√).
5. Pada poin 1 diisi mengenai Perubahan Berat Badan (BB), beri tanda ( √) pada kotak “Tidak Ada
Perubahan“ apabila tidak ditemukan perubahan berat badan pasien. Apabila ada perubahan
berat badan beri tanda ( √) pada kotak “Ada Perubahan” dilanjutkan dengan mengisi isian “BB
Stabil : ….”, “ BB Sekarang : ….” Dan apa bila ada keterangan lain dapat diisikan dalam isian
“Dalam waktu : ….” , “Tinggi Badan”, “IMT : ….” atau “Kg : ….”.
6. Pada poin 2 diisi mengenai Perubahan Intake Makanan, beri tanda ( √) pada kotak “Tidak Ada
Perubahan” apabila tidak ada perubahan intake makan pasien baik mengenai perubahan jumlah
porsi maupun bentuk makanan pasien. Beri tanda ( √) pada kotak “Ada Perubahan” apabila ada
perubahan intake makanan, dilanjutkan dengan mengisi isian sejak kapan mengalami perubahan
tersebut pada isian “Lama : ….” dan apabila ada keterangan lain dapat diisikan pada isian “Sub
Optimal : …. “, “Total Full Cair : …. “, “Cairan Hipokalori : ….” , “Starvasi : ….”.
7. Pada poin 3 mengenai Perubahan Gastrointestinal, beri tanda ( √) pada kotak “Tidak ada
perubahan” apabila tidak ada perubahan gastro intestinal seperti : mual, muntah, diare, ataupun
penurunan nafsu makan. Beri tanda ( √) pada kotak “Ada Perubahan” apabila ada perubahan
gastrointestinal, dilanjutkan dengan mengisi isian sejak kapan mengalami perubahan tersebut
pada isian “Lama : …” dan keterangan selanjutnya pada isian “Mual ….”, “Muntah ….”, Diare ….”
dan “Anoreksia….”.
8. Pada poin 4 mengenai Perubahan Kapasitas Fungsional meliputi perubahan kemampuan pasien
untuk mobilisasi. Beri tanda (√) pada kotak “Tidak Ada Perubahan” apabila tidak ditemukan
perubahan kemampuan mobilisasi pasien. Beri tanda ( √) pada kotak “Ada Perubahan” apabila
ada perubahan, dilanjutkan dengan mengisi keterangan selanjutnya yaitu beri tanda ( √) pada
isian “Aktif Sub Optimal : ….” apabila pasien masih dapat berjalan namun terbatas jaraknya
dapat. Beri tanda (√) pada isian “Ambulatory : ….” apabila pasien masih dapat berjalan namun
perlu dibantu maka dapat. Beri tanda (√) pada isian “Bedrest : …” apabila pasien hanya dapat
beraktifitas di atas tempat tidur saja maka dapat.
9. Pada poin 5 mengenai Penyakit Dan Hubungan Dengan Kebutuhan Gizi, isi Diagnosa Medis dan
Alergi Makanan pada baris yang disediakan, lalu pada Hubungan Dengan Kebutuhan Gizi beri
tanda (√) pada kotak, yaitu :
“Tidak Ada” apabila diagnose medis tidak berhubungan dengan kebutuhan gizi misalnya
pada kasus Fraktur Orthopedi, partus spontan.
“Rendah” apabila hubungan diagnose medis dengan kebutuhan gizi termasuk kategori
rendah misalnya thypus, diare, DHF, dll.
“Sedang” apabila hubungan diagnose medis dengan kebutuhan gizi termasuk kategori
sedang misalnya DM, Jantung, Stroke, DM Komplikasi, dll.
“Tinggi” apabila diagnose medis menyebabkan pengaruh peningkatan kebutuhan gizi yang
tinggi seperti pada penyakit kanker, luka bakar, dll.
10. Pada poin 6 mengenai Penilaian Fisik, beri tanda ( √) pada kotak “Hilang Lemak Subkutan
(triceps, dada)”, “Hilang Otot Lengan”, “Edema Pergelangan Kaki”, “Edema Sacral”, dan “Ascites”
sesuai dengan penilaian ahli gizi dengan menggunakan skor nilai seperti yang sudah tercantum.
11. Pada poin penilaian, merupakan kesimpulan dari penilaian poin 1 s/d 6, beri tanda ( √) pada
salah satu kotak yang disediakan (Gizi Baik, Malnutrisi Sedang, atau Malnutrisi Berat).
12. Isi tanggal sesuai dengan tanggal pemeriksaan SGA kemudian isi nama jelas dan paraf ahli gizi
yang melakukan pengisian SGA tersebut.
1. Format ini berisi skrining awal pasien anak masuk rawat inap dan merupakan tanggung jawab
dari Bagian Gizi.
2. Format ini diisi oleh ahli gizi untuk menentukan apakah pasien memerlukan asuhan gizi lebih
lanjut atau tidak.
3. Format ini disimpan di rekam medis pasien.
4. Identitas pasien pada kolom logo diisi dengan Nama Pasien, Tanggal Lahir, Umur, Nomor Rekam
Medis, Registrasi Number diberi tanda (√).
5. Pada poin 1 diisi mengenai Status Gizi, hasil dilihat dari data : Berat Badan (BB), Umur (U) dan
Tinggi Badan (TB).
6. Pada poin 2 diisi mengenai Kehilangan / Penurunan Berat Badan. Beri tanda (√) pada kolom
“Ada” apabila ada penurunan berat badan, dan beri tanda (√) pada kolom “Tidak Ada” apabila
tidak ada penurunan berat badan.
7. Pada poin 3 mengenai Asupan Makan dalam 1 Minggu Terakhir. Beri tanda ( √) pada kolom
“Makan Seperti Biasa” apabila pasien makan seperti biasa. Beri tanda ( √) pada kolom “Ada
Penurunan” apabila pasien mengalami penurunan nafsu makan. Dan beri tanda ( √) pada kolom
“Tidak Makan Sama Sekali/Sangat Sedikit” apabila pasien tidak ingin makan sama sekali/sangat
sedikit.
8. Pada poin 4 mengenai Anak Sakit Berat. Beri tanda ( √) pada kolom “Ya” apabila pasien tergolong
kategori *) yang terdapat diketerangan. Beri tanda ( √) pada kolom “Tidak” apabila tidak
tergolong kategori *) yang terdapat diketerangan.
9. Pada poin Kesimpulan merupakan hasil dari penilaian poin 1 - 4, beri tanda ( √) pada salah satu
kolom yang disediakan :
“Tanpa Resiko” apabila penilaian status gizi dan keadaan pasien masih dalam batas normal.
“Resiko Rendah” apabila penilaian salah satu, baik dari segi status gizi atau keadaan pasien
tidak bagus.
“Resiko Tinggi” apabila penilaian lebih dari satu, baik dari segi status gizi atau keadaan
pasien tidak bagus.
10. Isi tanggal sesuai dengan tanggal pemeriksaan Skrining Asuhan Gizi (Anak) kemudian isi nama
jelas dan paraf ahli gizi yang melakukan pengisian Skrining Asuhan Gizi (Anak)tersebut.