SKRINING GIZI ANAK = Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOREJO NO MR :

Nama : ……………………………………………….. Tgl Masuk : ……………………………………… BB kg

Tgl Lahir : ……………………………………………….. Jenis Kelamin :L/P TB cm
Umur : ………………………………………………… Bangsal : ……………………………………… IMT
Apakah IMT anak berada Tidak 0
dibawah -2 SD atau
Langkah 1
LLA berada dibawah -2SD Ya 2

Tidak 0
Apakah anak mengalami Ya
penurunan berat badan - Penurunan BB tidak disengaja
Langkah 2
akhir-akhir ini - Baju menjadi lebih longgar 1
- Kenaikan BB tidak signifikan (jika < 2 th)

Apakah anak mengalami Tidak, intake seperti biasa 0

penurunan intake Ya, terjadi penurunan intake setidaknya
1
makanan (termasuk ASI dan susu selama 1 minggu terakhir
Langkah 3 formula) setidaknya selama Ya, tidak ada intake(atau hanya beberapa
1 minggu terakhir sendok/hisapan ASI/susu formula) 2
setidaknya selama 1 minggu terakhir

Tidak 0
Apakah status gizi anak Ya :
akan dipengaruhi oleh penyakit/ - Penurunan intake dan atau
1
kondisi kesehatan - Peningkatan kebutuhan dan atau
Langkah 4
setidaknya untuk - Peningkatan kehilangan
1 minggu kedepan Ya, tidak ada intake (atau hanya
beberapa sendok/hisapan ASI/ 2
susu formula)

Hitung skor total

Langkah 5 Total skor PYMS
(Total langkah 1-4)

Kesimpulan : RUMUS IMT :

BB (kg)
- Skor < 2 = tidak berisiko malnutrisi " dilakukan skrining ulang sebulan kemudian IMT = ------------------
- Skor ≥ 2 = berisiko malnutrisi " rujuk ahli gizi YA : (TB (m))2

Umur(th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

L : 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13,5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P : 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
 Umur(th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

L : 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13,5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P : 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0

Petugas : ……………………………………………….. Tanda tangan : ………………………… Tanggal : ………………………………..

S)

kg
cm

S IMT :
BB (kg)
-----------------
(TB (m))2

16 17 18

16.5 17.0 17.0

16.5 17.0 17.0
16 17 18

16.5 17.0 17.0

16.5 17.0 17.0

: ………………………………..