List Dokument Dept Gizi

No Nama Dokument No. Dokument

1 Buku Penerimaan Informasi Status Pasien FRM/AIC/GZI/01/04

2 Buku Pengantaran Sonde FRM/AIC/GZI/03/01

3 Kitchen Order FRM/AIC/DTC/01/02

4 DPMP FRM/AIC/DTC/01/02

5 Kitchen Order FRM/AIC/DTC/01/03

6 Rekap Portioning FRM/AIC/DTC/01/03

7 Sticker Snack FRM/AIC/DTC/01/04

8 Meal Check FRM/ACS/QMS/11/01

 FORM

PENERIMAAN INFORMASI STATUS PASIEN

Date : ________________

NO. KODE INFORMASI

PB Ny. Santi K; 3501 D; L TD 1700 Kal

1. Kode : Kode informasi status pasien yang diterima
PB = Pasien Baru
PLG = Pasien Pulang
P = Pasien Puasa
BP = Pasien Buka Puasa
PD = Perubahan Diet Pasien

2. Waktu : Waktu penerimaan informasi yang diterima

3. Informasi : Semua informasi yang diterima dari tlp ataupun lisan

4. Sumber Informas: Nama jelas penelpon atau pemberi informasi

(T) Telepon
(L) Lisan
5. Penerima : Nama jelas penerima infromasi
 No : FRM/AIC/GZI/01/04
RM Rev. : 00
Tgl. : 19 Maret 2015
MASI STATUS PASIEN Hal : 1 of 1

Unit : _______________

SUMBER
WAKTU PENERIMA
INFORMASI

10.00 (T) Zr. Anita Lisa

(L) Waiter Tomy

Verified by,

Head Gizi
 FORM
PENGANTARAN SONDE

Date : ________________

NO.
NO. NAMA PASIEN KOMPOSISI SONDE WAKTU PEMB
KAMAR

6 9 12 15

1 Tn. Hadi 3012 SV 6 X 200 cc; Ex Putel pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

anto Zr. Rita

2 pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

3 pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

4 pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

5 pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

6 pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

7
 No : FRM/AIC/GZI/03/01
RM Rev. : 00
Tgl. : 19 Maret 2015
RAN SONDE Hal : 1 of 1

Unit : _______________

WAKTU PEMBERIAN

18 21

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima

Verified by,

Head Gizi
 FORMULIR

DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PA

RUANG:____________________________

No KAMAR NAMA PASIEN MR DIET AWAL DIET BARU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Putih & Merah : Catering, Kuning : Customer

 No. : FRM/AIC/DTC/01/02
MULIR Rev. : 01
Tgl. : 18 Februari 2013
AN MAKAN PASIEN
Hal. : 1 of 1

PETUGAS GIZI :
TANGGAL/ HARI:

MAKAN SNACK MAKAN SNACK MAKAN

KETERANGAN
PAGI PAGI SIANG SORE MALAM

Disiapkan oleh. Disetujui oleh,

(Order Taker) (AGRS)

 CYCLE 10,20, 30

FORMULIR No. : FRM/AIC/DTC/01/03

Rev. : 01
KITCHEN ORDER Tgl. : 18 Februari 2013
Hal. : 1 of 1

Tanggal : ______________

Nama Menu
No RG
BREAKFAST Biasa Lunak CCG
Lunak CCG
Asian
Bubur Betawi

Mie Ayam bakso, Sawi Putih

Western
Omellete Chicken with potato wedges

Choice of Egg

Hard Boiled Egg

Omelette

Scrambled Egg

Over Easy Fried Egg

Kids

Disiapkan oleh,

(AG Aerofood Indonesia)

 CYCLE 10,20, 30

FORMULIR No. : FRM/AIC/DTC/01/03

Rev. : 01
KITCHEN ORDER Tgl. : 18 Februari 2013
Hal. : 1 of 1

Tanggal : ______________

Nama Menu
No RG
LUNCH Biasa Lunak CCG
Lunak CCG
Asian
Sup Makaroni Wortel

Udang Goreng Mentega

Ayam Ponorogo

Perkedel Tahu

Cah Timun Jepang

Western
Tofu and Mushroom Clear Soup

Huzaren Salad

Beef Steak w/ Pepper Tomato Sc

Potato au gratin

Buttered Zuchini

Kids
Tofu and mushroom clear soup

Chicken burger with french fries

Disiapkan oleh,

(AG Aerofood Indonesia)

 CYCLE 10,20, 30

FORMULIR No. : FRM/AIC/DTC/01/03

Rev. : 01
KITCHEN ORDER Tgl. : 18 Februari 2013
Hal. : 1 of 1

Tanggal : ______________

Nama Menu
No RG
DINNER Biasa Lunak CCG
Lunak CCG
Asian
Sup Wortel Kacang Polong

Daging Cah Jamur

Cah Cumi Tausi

Nugget Misoa

Capcay

Western
Seafood Chowder

Chicken and Corn Paprika Salad

Chicken Steak Mushroom Sc

Butter Rice w/ Green peas

Glazed Carrot String Bean

Kids
Sup Wortel Kacang Polong

Chicken Picatta with mashed potato

and vegetables

Disiapkan oleh,

(AG Aerofood Indonesia)

 No. : FRM/AIC/DTC/01/03
FORMULIR
Rev. : 01
Tgl. : 18 Februari 2013
PORTIONING / DISTRIBUTION
Hal. : 1 of 1

Tanggal :
Waktu Pembuatan:
Nama Menu Keterangan Diet & Ruang Kelas Hand
No B L CCG RG (L) RG (CCG) DM (L) DM (CCG)
Over ke
BF / Ln / Dn Distribusi
ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA
Asian

Western

Kids

Prepared by, Approved by, Accepted by,

(Ahli Gizi AIC) (Head Gizi AIC) (Chef/ CDP/ Cook)
 Logo RSS Logo RSS
SPECIAL MEAL SPECIAL MEAL
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Menu : Menu :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/04 No. : FRM/AIC/DTC/01/04

Logo RSS Logo RSS

SPECIAL MEAL SPECIAL MEAL
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Menu : Menu :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/04 No. : FRM/AIC/DTC/01/04

Logo RSS Logo RSS

SPECIAL MEAL SPECIAL MEAL
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Menu : Menu :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/04 No. : FRM/AIC/DTC/01/04

Logo RSS Logo RSS

SPECIAL MEAL SPECIAL MEAL
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
 Diet : Diet :
Menu : Menu :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/04 No. : FRM/AIC/DTC/01/04

Logo RSS STICKER SNACK Logo RSS STICKER SNACK

Morning / Afternoon Morning / Afternoon
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Snack : Snack :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/05 No. : FRM/AIC/DTC/01/05

Logo RSS Logo RSS STICKER SNACK

Morning / Afternoon Morning / Afternoon
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Snack : Snack :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/05 No. : FRM/AIC/DTC/01/05

Logo RSS STICKER SNACK Logo RSS STICKER SNACK

Morning / Afternoon Morning / Afternoon
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Snack : Snack :
Keterangan : Keterangan :
No. : FRM/AIC/DTC/01/05 No. : FRM/AIC/DTC/01/05

Logo RSS STICKER SNACK Logo RSS STICKER SNACK

Morning / Afternoon Morning / Afternoon
Date : Date :
Room : Room :
Name : Name :
No. MR : No. MR :
Diet : Diet :
Snack : Snack :
Keterangan : Keterangan :

No. : FRM/AIC/DTC/01/05 No. : FRM/AIC/DTC/01/05

SPECIAL MEAL

SPECIAL MEAL

SPECIAL MEAL

SPECIAL MEAL
 STICKER SNACK
Morning / Afternoon

STICKER SNACK
Morning / Afternoon

STICKER SNACK
Morning / Afternoon
 STICKER SNACK
Morning / Afternoon
 FORM
MEAL CHECK

Tanggal / Jam : DDMMYYYY / HH:MM

Kode Pengecekan : MC/UNIT/DDMMYYYY

Foreign Parameter Nilai Pengecekan***

Berat*
Object** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik
(gram) sangat baik
No Nama item (1) Found
FO; (5) Clear
Warna &
Std Actual FO Rasa
Bau
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -

FORM
MEAL CHECK

Tanggal / Jam :
Kode Pengecekan :

Foreign Parameter Nilai Pengecekan***

Berat*
Object** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik
(gram) sangat baik
No Nama item (1) Found
FO; (5) Clear Warna &
Std Actual FO Rasa
Bau
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -

FORM
MEAL CHECK

Tanggal / Jam :
Kode Pengecekan :
 Foreign Parameter Nilai Pengecekan***
Berat*
Object** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik
(gram) sangat baik
No Nama item (1) Found
FO; (5) Clear Warna &
Std Actual FO Rasa
Bau
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -

FORM
MEAL CHECK

Tanggal / Jam :
Kode Pengecekan :

Foreign Parameter Nilai Pengecekan***

Berat*
Object** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik
(gram) sangat baik
No Nama item (1) Found
FO; (5) Clear Warna &
Std Actual FO Rasa
Bau
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -

FORM
MEAL CHECK

Tanggal / Jam :
Kode Pengecekan :

Foreign Parameter Nilai Pengecekan***

Berat*
Object** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik
(gram) sangat baik
No Nama item (1) Found
FO; (5) Clear
Warna &
Std Actual FO Rasa
Bau
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
 No : FRM/ACS/QMS/11/01
Rev. : 00
Tgl. : 17 September 2012
ECK Hal : 1 of 1

Nama Panelis :
Tandatangan :

meter Nilai Pengecekan***

ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5)
sangat baik Remarks / Comment
Tekstur Tampilan
- -
- -
- -
- -
- -

No : FRM/ACS/QMS/11/01
Rev. : 00
Tgl. : 17 September 2012
ECK Hal : 1 of 1

Nama Panelis :
Tandatangan :

meter Nilai Pengecekan***

ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5)
sangat baik Remarks / Comment
Tekstur Tampilan
- -
- -
- -
- -
- -

No : FRM/ACS/QMS/11/01
Rev. : 00
Tgl. : 17 September 2012
ECK Hal : 1 of 1

Nama Panelis :
Tandatangan :
meter Nilai Pengecekan***
ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5)
sangat baik Remarks / Comment
Tekstur Tampilan
- -
- -
- -
- -
- -

No : FRM/ACS/QMS/11/01
Rev. : 00
Tgl. : 17 September 2012
ECK Hal : 1 of 1

Nama Panelis :
Tandatangan :

meter Nilai Pengecekan***

ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5)
sangat baik Remarks / Comment
Tekstur Tampilan
- -
- -
- -
- -
- -

No : FRM/ACS/QMS/11/01
Rev. : 00
Tgl. : 17 September 2012
ECK Hal : 1 of 1

Nama Panelis :
Tandatangan :

meter Nilai Pengecekan***

ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5)
sangat baik Remarks / Comment
Tekstur Tampilan
- -
- -
- -
- -
- -
 FORMULIR

REKAPAN SNA
Hari/Tanggal :

No Menu Biasa
Dibuat Oleh,

Hari/ Tanggal :
Jam :
Telah diperbarui oleh :
 No. : FRM/AIC/GZI/02/07
FORMULIR Rev : 00
Tgl : 1 Juni 2015
EKAPAN SNACK Hal : 1 dari 1

Hari/Tanggal : ______________

Lunak Biasa RG Lunak RG DM

M/AIC/GZI/02/07

Lain-lain
 FORMULIR

KITCHEN ORD
Tanggal : ______________

No Nama Menu Biasa

 WES

REQUES
 No. : FRM/AIC/GZI/02/03
FORMULIR Rev : 01
Tgl : 1 Juni 2015
KITCHEN ORDER Hal : 1 dari 1

RG
Lunak CCG
Biasa Lunak
 WESTERN

REQUEST PATIENT
IC/GZI/02/03

CCG
 PT. AEROFOOD INDONESIA - INDUSTRIAL CATERING DIVISION
MORNING SNACK MENU PASIEN BRAWIJAYA HOSPITAL 2018

CYCLE 1.16 2.17 3.18 4.19 5,20 6.21 7.22 8.23 9.24 10.25 11.26 12.27 13.28 14.29 15,30 31

White Lemper
Brownies Éclair cheese Lapis Coklat Ketan Flosh Roll Risol Jasuke Black Strawbery Pudding
Lupis Pizza Mini Roti Keju ayam Apple pie
Kenari Sosis Wijen Srikaya Abon Mayo forest cake Roti
Brownis bakar

BIASA

Arem- Roti Black and

Risol sayur Pudding Chicken Roti Kroket Silky Roti pisang Sprinkle Pie roll isi
Arem Nagasari Pandan White Mataroda Dimsum Pastel
Ayam Roti Karipap Sosis kentang Pudding Keju cheese Rougut
Sayur Srikaya Pudding

Lupis Pizza Brownies Éclair Sosis White Lapis Coklat Lemper Ketan Flosh Roll Risol Jasuke Black Strawbery Apple pie Pudding Roti
Mini Kenari cheese Wijen Roti Keju ayam Srikaya Abon panggang forest cake
Brownis bakar

LUNAK

Arem- Risol sayur Pudding Roti Black and Kroket Roti pisang
Chicken Roti Silky Pastel Sprinkle
Arem Nagasari Ayam Roti Pandan White Mataroda kentang keju Dimsum
Karipap Sosis Pudding panggang cheese
Sayur panggang Srikaya Pudding panggang

Pizza Éclair Sosis Risol

Lupis White Lemper Flosh Roll Apple pie Pudding Roti
sosis Brownies #letuce Bolu coklat Ketan panggang Jasuke Pudding Roti
#santan cheese Roti Keju ayam Abon Fruit Puf #kismis #kismis
#mayo Kenari #mayo wijen Srikaya #mayo #kismis
Brownis bakar #mayo

TAK
MRSG

Arem- Pudding
Arem Nagasari Risol sayur Roti Roti Chicken White and Mataroda Roti Kroket Silky Roti pisang Pastel Sprinkle Pie roll isi
Sayur #santan Ayam #kismis Pandan Karipap pandan #kelapa Daging kentang Pudding keju Dimsum panggang cheese Rougut
#santan panggang Madu pudding panggang

Pizza Éclair Sosis Risol

Lupis White Hunkwe Flosh Roll Apple pie Pudding Roti
sosis Brownies #letuce Bolu coklat Bapao panggang Jasuke Pudding Roti
#santan cheese Roti Keju pandan Abon Fruit Puf #kismis #kismis
#mayo Kenari #mayo wijen chicken #mayo #kismis
Brownis #santan #mayo

TD, DL

Arem- Pudding
Risol sayur Roti White and Kroket Roti pisang
Arem Nagasari Roti Chicken Agar Roti Silky Pastel Sprinkle Pie roll isi
Ayam Pandan pandan kentang keju Dimsum
Sayur #santan #kismis Karipap / Buah Daging Pudding panggang cheese Rougut
panggang Madu pudding panggang
#santan

Pizza Éclair Sosis Risol

Lupis Sum2/ Hunkwe Flosh Roll crackers
sosis Roti Gula #letuce Bapao panggang Roti gula
#santan Crackers Roti madu crackers/ pandan Abon madu Roti Madu pisang Crackers
#mayo palm #mayo chicken #mayo palm
Roti #santan #mayo madu

GE, RS
 Pizza Éclair Sosis Risol
Lupis Sum2/ Hunkwe Flosh Roll crackers
sosis Roti Gula #letuce Bapao panggang Roti gula
#santan Crackers Roti madu crackers/ pandan Abon madu Roti Madu pisang Crackers
#mayo palm #mayo chicken #mayo palm
Roti #santan #mayo madu

GE, RS

Arem- Risol sayur Roti madu Roti Sum2/ Kroket

Arem Nagasari / Roti gula Chicken Crackers Roti Roti gula Roti pisang Pastel Sprinkle Pie roll isi
Ayam Pandan crackers/ kentang Dimsum
Sayur #santan palm Karipap madu Daging palm panggang cinamon Rougut
panggang Madu Roti panggang
#santan

Arem- white and Kroket

Risol sayur Pudding roti Pastel
Arem Nagasari pandan kentang Dimsum
RG pgg Buah Buah Buah Buah Buah Buah panggang Buah Buah
Sayur RG #santan DM #kismis pudding panggang RG
RG RG #kng telur
DM RG

Pudding Roti
Lupis Hunkwe Flosh Roll Pudding Roti
Roti Gula Bapao Agar DM
#santan Crackers Crackers Crackers pandan Abon DM Nutrijell
palm chicken #kismis
#santan #mayo #kismis

DJ,RL, Buah Roti gula

DH Potong Roti madu palm Buah Potong

Arem- White and

Risol sayur Roti Kroket Roti pisang Pastel
Arem Nagasari pandan Agar Roti Pie roll isi
Ayam Pandan kentang Dimsum panggang
Sayur #santan pudding / Buah Daging Rougut
panggang Madu panggang #kng telur
#santan DM