Skrining Gizi Strong Kids (Untuk Anak 1 bulan – 18 tahun)

(nilai 1 setiap jawaban “ya” . Beresiko bila salah satu jawaban “ya” dan dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh dietisien).

Nama :
No. RM :

No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari
orang tua pasien ATAU untuk bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan
terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam
1 minggu?
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi?
a. Tidak 0
b. Ya 2
Total Skor

Ket:
(Penyakit atau keadaan yang mengakibatkan malnutrisi)
Diare kronik/PJB/HIV/Kanker/PHK/PGK/TB Paru/Terpasang Stoma/Trauma/Combustio
Luas/Kelainan Anatomi Mulut Yang Menyebabkan Kesulitan Makan (missal: bibir
sumbing/Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya : laparotomi,
torakotomi)/kelainan metabolic bawaan (inborn error metabolism)/ Retardasi
mental/Keterlambatan perkembangan/Lain-lain sebutkan…………………………………