INFORMED CONSENT

Perkenalkan nama Baiq Ulfah Febriani Mahasiswi Poltekkes Kemenkes Mataram Jurusan Gizi, Saya
bermaksud melakukan penelitian mengenai “Pengaruh Penambahan Kacang Merah terhadap Sifat
organoleptik, Nilai Gizi Makro dan DayaTerima Snack Bar Okaraseris pada Remaja. Penelitian ini
dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Jurusan Gizi Poltekkes Mataram.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengembangan pembuatan produk baru yaitu Snack
Bar Okaraseris pada Remaja. Peneliti ini mengajak responden untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan sekitar 30 subjek penelitian, dengan jangka waktu keikutsertaan masing-
masing subjek selama 3 hari.
A. Kesukarelaan untuk ikut serta dalam penelitian
Dalam penelitian ini dimana responden bebas untuk memilih akan ikutserta atau tidak tanpa
adanya paksaan. Bila responden sudah memutuskan untuk ikut, responden juga bebas
mengundurkan diri/berubah pikiran tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.
B. Prosedur penelitian
Apabila responden bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, responden diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk responden simpan dan satu untuk
peneliti. Prosedur selanjutnya adalah :
1. Responden akan diminta mengisi identitas diri seperti nama, umur, jenis kelamin, dan no. HP
2. Responden akan diberikan produk Snack Bar Okaraseris untuk di konsumsi. Setelah itu
peneliti menimbang berat produk yang tersisa untuk dihitung daya terimanya.
C. Kewajiban subyek penelitian
Sebagai subyek penelitian, responden berkewajiban untuk mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang telah ditulis diatas dan memberikan info yang sangat jujur. Bila ada yang
tidak dimengerti, responden dapat bertanya kepada peneliti.
D. Manfaat
Responden dapat mengetahu snack bar okaraseris bisa dijadikan sebagai alternatif makanan
selingan atau PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada individu yang memiliki masalah gizi.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan dirahasiakan dan
hanya akan diketahui oleh peneliti dan enumerator. Hasil penelitian ini akan dipublikasikan tanpa
identitas subyek penelitian.
F. Informasi tambahan
Responden diberikan kesempata untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan
dengan penelitian ini. Jika responden membutuhkan penjelasan lebih lanjut. Responden dapat
menghubungi peneliti :

Nama : Baiq Ulfah Febriani

No.Hp : 081246303701

Dengan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini, responden telah
memahami maksud dan tujuan penelitian ini dan setuju untuk ikut berpartisipasi.

Mataram, Februari 2023

Peneliti Responden

_________________ ________________
 SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Dengan ini saya

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
No. HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan uji daya terima snack bar okaraseris

Dengan ketentuan apabila hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan
pengunduran diri dari kegiatan penelitian uji daya terima snack bar okaraseris.

Mataram, Februari 2023

Peneliti Responden

_________________ ________________