Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agne Eka Pratiwi

Institusi : Universitas Tulang Bawang

Alamat : Jl. Gajah Mada No.34 Kota Baru Bandar Lampung

Adalah Mahasiswa Fakultas Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Prodi Farmasi Universitas
Tulang Bawang Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian
tentang “IMPLEMENTASI PELAYANAN FARMASI KLINIK DI PUSKESMAS SEPUTIH
BANYAK KABUPATEN LAMPUNG TENGAH BERDASARKAN PERMENKES RI NO 74
TAHUN 2016”. Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui Bagaimana Pelaksanaan
Pelayanan Farmasi Klinik Di Puskesmas Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah
Besar harapan saya agar Bapak/Ibu kepala puskesmas untuk memberi izin dalam penelitian
ini dengan mengizinkan peneliti untuk pengambilan data melalui kuesioner untuk digunakan
dalam penelitian ini dan kerahasiaan data tersebut terjamin kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk penelitian semata.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
anda sudah memutuskan untuk memberi izin, peneliti akan berterimakasih dan
amanah dalam menjagakerahasiaan data kuesuioner .Jika anda tidak bersedia untuk
berpartisipasi maka tidak akan mengganggu hubungan dengan peneliti maupun
dengan instansi dengan peneliti.
B. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Prosedur penelitiannya yaitu anda diminta untuk mengizinkan
peneliti dalam memperoleh data melalui kuesioner.

C. Kewajiban Subyek dalam Penelitian

Sebagai subyek dalam penelitian, bapak/ibu/sandara/saudari kepala puskesmas,

berkewajiban memberikan peneliti memperoleh data melalui kuesioner yang telah
di beri izin, aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

E. Manfaat

Untuk menambah ilmu pengetahuan dalam bidang farmasi khususnya pada

Pelayanan Farmasi Klinik yang ada di Puskesmas Seputih Banyak Kabupaten
Lampung Tengah.

F. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada penelitian. Data kuesioner
disimpan di dalam arsip kerahasiaan nya terjaga dan hanya di ketahui oleh peneliti
dan pembimbing.

G. Kompensasi

Peneliti tidak memberikan kompensasi.

H. Informasi Tambahan

Tidak ada informasi tambahan

 Informed Consent
LEMBAR PENJELASAN

(Untuk Data Sekunder)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agne Eka Pratiwi

Institusi : Universitas Tulang Bawang

Alamat : Jl. Gajah Mada No.34 Kota Baru Bandar Lampung

Adalah Mahasiswa Fakultas Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Prodi Farmasi Universitas
Tulang Bawang Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian
tentang “IMPLEMENTASI PELAYANAN FARMASI KLINIK DI PUSKESMAS SEPUTIH
BANYAK KABUPATEN LAMPUNG TENGAH BERDASARKAN PERMENKES RI NO 74
TAHUN 2016”. Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui Bagaimana Pelaksanaan
Pelayanan Farmasi Klinik Di Puskesmas Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah
Besar harapan saya agar Bapak/Ibu kepala puskesmas untuk memberi izin dalam penelitian
ini dengan mengizinkan peneliti untuk pengambilan data melalui kuesioner untuk digunakan
dalam penelitian ini dan kerahasiaan data tersebut terjamin kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk penelitian semata.
A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
anda sudah memutuskan untuk memberi izin, peneliti akan berterimakasih dan
amanah dalam menjagakerahasiaan data kuesuioner .Jika anda tidak bersedia untuk
berpartisipasi maka tidak akan mengganggu hubungan dengan peneliti maupun
dengan instansi dengan peneliti

B. Prosedur Penelitian
 Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta
menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Prosedur penelitiannya yaitu anda diminta untuk mengizinkan
peneliti dalam memperoleh data melalui kuesioner.

C. Kewajiban Subyek dalam Penelitian

Sebagai subyek dalam penelitian, bapak/ibu/sandara/saudari kepala puskesmas,

berkewajiban memberikan peneliti memperoleh data melalui kuesioner yang telah
di beri izin, aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

E. Manfaat

Untuk menambah ilmu pengetahuan dalam bidang farmasi khususnya pada

Pelayanan Farmasi Klinik yang ada di Puskesmas Seputih Banyak Kabupaten
Lampung Tengah.

F. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada penelitian. Data kuesioner
disimpan di dalam arsip kerahasiaan nya terjaga dan hanya di ketahui oleh peneliti
dan pembimbing.

G. Kompensasi

Peneliti tidak memberikan kompensasi.

H. Informasi Tambahan

Tidak ada informasi tambahan