Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Bella Puspa Sari dari Poltekkes Kemenkes Bengkulu. Saya ingin mengajak Anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul “Pengaruh Pemberian Aromaterapi
Lavender Dalam Mengurangi Emesis Gravidarum Pada Ibu Hamil Trimester I Di Wilayah
Kerja Puskesmas Telaga Dewa Kota Bengkulu”.

1. Tujuan penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Pemberian Aromaterapi Lavender
Dalam Mengurangi Emesis Gravidarum Pada Ibu Hamil Trimester I Di Wilayah Kerja
Puskesmas Telaga Dewa Kota Bengkulu.

2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini,
meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian
atau sanksi apa pun (termasuk kehilangan perawatan kesehatan maupun terapi yang
seharusnya Anda terima) yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri
Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari
penelitian ini, Anda dapat melakukannya kapan pun.

3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan

Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah/meliputi pre-test dengan
menggunakan skala puqe-24 sebelum dilakukan intervensi. Kemudian minta ibu menghirup
aromaterapi yang aman bagi ibu yaitu aromaterapi lavender selama 5 menit. Pemberian
aromaterapi ini dilakukan selama 7 hari berturut-turut. Setelah 7 hari akan dilakukan post-test
menggunakan skala puqe-24 untuk melihat keberhasilan pengaruh aromaterapi lavender
terhadap mual muntah (Emesis Gravidarum) pada ibu hamil trimester I.
4. Manfaat penelitian
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/orang lain
berupa :
1. Manfaat Penelitian Bagi Peneliti
penelitian ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan dalam menerapkan ilmu yang
pernah diterima selama di perkuliahan serta sebagai bahan masukkan bagi mahasiswa
dalam penatalaksanaan emesis gravidarum.

2. Manfaat Bagi Akademik

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan atau informasi bagi
mahasiswa jurusan kebidanan yang akan melakukan penelitian lebih lanjut.

3. Manfaat penelitian bagi lahan penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukkan dalam melakukan tindakan
promotif pada masalah emesis gravidarum.
4. Bagi peneliti selanjutnya
Mampu menjelaskan dan menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh serta dapat
dijadikan sumber data dan informasi bagi pengembangan penelitian tentang pengaruh
pemberian aromaterapi lavender dalam mengurangi emesis gravidarum pada ibu hamil
trimester I.

5. Risiko dan ketidaknyamanan

Tidak akan terjadi resiko karena aromaterapi lavender ini mengandung bahan yang aman
untuk digunakan oleh ibu hamil trimester I

6. Kompensasi
Setelah kegiatan penelitian relah selesai melakukan pengambilan data, maka responden akan
mendapatkan bahan kontak berupa Partisipan diberikan goodie bag kecil yang berisikan
masker dan hand sanitizer, snack, 1 paket aromaterapi lavender.
7. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai
partisipan. Data dan nama responden akan kami simpan secara baik pada ike yang diproteksi

8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi: Bella
Puspa sari, HP 081369619783

9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari
lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal: ……………………………..

Tandatangan Partisipan atau Wali*,

( )
*Yang bertandatangan adalah orangtua atau wali dari partisipan:
Nama : ……………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………….
Alamat: ………………………………………………………………………………………...
Alamat orangtua/wali :
………………………………………………………………………..
No. telp orangtua/wali: ………………………………………………………………………..

Yang menyampaikan informasi:

BELLA PUSPA SARI