Lembar Informasi dan Kesediaan

( Information and Consent Form )

Saya Ns. Husni, M.Pd dari Poltekkes Kemenkes Bengkulu. Saya ingin
mengajak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul
“Pengaruh Problem Solving Respect Education Terhadap Penurunan Rsiko
Bullying Pada Anak Sekolah Dasar Di Kota Bengkulu” yang akan
dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan : Asmawati, SKp., M.Kep
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Problem Solving
Respect Education Terhadap Penurunan Rsiko Bullying Pada Anak Sekolah Dasar
Di Kota Bengkulu.
Partisipasi dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Bapak/ibu
berhak untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri
dari penelitian ini, meskipun sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi.
Tidak ada kerugian atau sanksi apa pun yang akan di alami akibat penolakan atau
pengunduran diri. Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah anda
diminta untuk menjawab pertanyaan dari peneliti yang diakukan dengan teknik
mengisi kuisioer pengetahuan dan keterampilan pra dan pasca pelatihan.
Saya akan menjaga kerahasiaan anda dalam penelitian ini. Nama anda
tidak akan dicatat dimanapun. Selain itu keterlibatan anda dalam penelitian ini,
sejauh yang saya ketahui, tidak akan menyebabkan risiko yang besar. Keterlibatan
dalam penelitian ini dapat memberikan keuntungan langsung pada anda, hasil
penelitian ini dapat bermanfaat untuk menambah pengetahuan anda tentang
Bullying pada anak Sekolah Dasar IT. Apabila setelah terlibat dalam penelitian
ini, anda masih punya pertanyaan, anda dapat menghubungi : Ns. Husni, M.Pd:
085267899156 dan Asmawati, SKp., M.Kep: 08531232341.
Setelah membaca informasi dan memahami tujuan penelitian dan peran
yang diharapkan dalam penelitian ini, jika bersedia untuk berpartisipasi maka
Anda akan mendapatkan satu salinan dari lembar informasi dan kesediaan. Tanda
tangan pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda utuk menjadi partisipasi
dalam penelitia
 Bengkulu, 02 Oktober 2019
Tandatangan Partisipan,

........................................................
(Nama lengkap dengan huruf balok)
 KUISIONER RISIKO PERILAKU BULLYING

Nama (Inisial) :
Kelas :

Petunjuk Pengisian : pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai menurut anda
dengan memberi tanda contreng () pada salah satu kotak :
SS : sangat sutuju
S : setuju
RR : ragu-ragu
TS : tidak setuju
STS:sangat tidak setuju
No. Pernyataan SS S RR TS STS
1. Teman-teman di sekolah senang mengejek
saya
2. Saya di bully di sekolah
3. Saya tidak mau pergi ke sekolah karena di
ejek
4. Satu atau lebih teman di sekolahku jahat
5. Teman-teman dikelasku mengajak yang lain
untuk melawanku
6. Teman-teman di sekolahku membicarakanku
di belakangku, menjelek-jelekkan atau
menyebar fitnah tentang aku
7. Saya merasa dikucilkan
8. Teman-teman di sekolah sering mengabaikan
ku karena aku berbeda
9. Saya berharap bisa pindah dari sekolah
karena sering di bully
10. Teman-teman di sekolah sengaja
mengabaikan ku
11. Saya diancam oleh teman kelas lain
12. Saya memikirkan tindakan yang dilakukan
teman saya sehingga tidak bisa konsentrasi
dalam pelajaran
13. Teman-teman di kelas menjelek-jelekkan ku
dengan sengaja
14. Saya berpura-pura sakit agar tidak masuk
sekolah karena di bully
15. Saya di sakiti oleh teman saya dengan
sengaja
16. Teman-teman saya mengomentari foto saya
 di media sosial
17. Saya mempunyai kenangan buruk saat
digertak
18. Saya terganggu saat teman-teman di sekolah
mengganggu
19. Teman-teman di sekolah berusaha membuat
saya sulit
20. Barang-barang ku diambil dan dirusak
dengan sengaja
Bengkulu,.......,............2019
Tandatangan Partisipan

..........................................