KECAMATAN PENGANDONAN
Email : smamuhammadiyah_gunungliwat@yahoo.com
1. Senin - selasa : abu – abu + pakai rompi jilbab putih bagi wanita
2. Rabu Dan Kamis Hizbul Wathan ( Hw )
3. Jumat : Baju Muslim
4. Sabtu : Baju Olah Raga
………………………
NBM……………………
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DAN PESERTA DIDIK
Setelah membaca dan memahami tata tertib sekolah, larangan dan sanksinya maka dengan ini tanpa ada
paksaan dari SIAPAPUN maka saya dan anak saya menyatakan SETUJU.Apabila anak saya melakukan
pelanggaran terhadap salah satu tata tertib di atas, saya bersedia dipanggil ke sekolah untuk
menyelesaikannya atau jika ada pembinaan anak saya maka saya akan menerimanya dan Jika anak saya
terpaksa harus dikembalikan (dikeluar kandari sekolah) maka saya tidak akan menuntut sekolah.
…………, ……………..
SayaMenyetujuiOrang Tua Peserta Didik Saya yang Menyatakan (PesertaDidik)
materaiRp 10.000
………………………………….. ………..…………………….
SURAT PERNYATAAN
UNTUK SISWA
Saya yang bertanda tangan dibawahini:
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Denganinimenerangkanbahwaanaksaya:
Nama : ………………………………………………………..
Kelas : ……………..
Setelah membaca dan memahami tata tertib sekolah, larangan dan sanksinya maka dengan ini tanpa
ada paksaan dari SIAPAPUN maka saya dan anak saya menyatakan SETUJU.Apabila anak saya
melakukan pelanggaran terhadap salah satu tata tertib di atas, saya bersedia dipanggil ke sekolah untuk
menyelesaikannya atau jika ada pembinaan anaksayamaka saya
akanmenerimanyadanJikaanaksayaterpaksaharusdikembalikan(dikeluarkandarisekolah)
makasayatidakakanmenuntutsekolah.
……,……………………..
Mengetahui;
Orang Tua Peserta Didik Saya yang Berjanji
……………………… ………………………
SURAT PERNYATAAN
UNTUK SEKOLAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Denganinimenerangkanbahwaanaksaya:
Nama : ………………………………………………………..
Kelas : ……………..
Setelah membaca dan memahami tata tertib sekolah, larangan dan sanksinya maka dengan ini tanpa
ada paksaan dari sekolah, saya dan anak saya menyatakan setuju dengan tata tertib sekolah beserta
larangan dan sanksinya. Apabila anak saya melakukan pelanggaran terhadap salah satu tata tertib di
atas, saya bersedia dipanggi kesekolah untuk menyelesaikannya atau jika ada pembinaan yang
dilakukan sekolah terhadap anak saya kearah yang lebih baik maka saya tidak akan menuntut pihak
sekolah.
….,………………….
Mengetahui;
Orang TuaSiswa Saya yang Berjanji
……………………… ………………………