SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 TANJUNGPINANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : ………………………………………..

Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………..
Asal Sekolah : ………………………………………..
Agama : ………………………………………..
No. Handphone/WA aktif : ………………………………………..
Nama Orang Tua : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
No. Handphone/WA aktif. : ………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan penuh rasa tanggung jawab :
1. Bersedia mengikuti Pendidikan Projek Penguatan Profil Pelajar Pancasila (P5).
2. Bersedia mematuhi Tata Tertib yang berlaku di Sekolah.
3. Bersedia menerima dan menjalani tindakan disiplin dari pihak Sekolah jika saya
melanggar Tata Tertib Sekolah sesuai dengan mekanisme Pembinaan disiplin yang
berlaku.
4. Bersedia mengikuti Program Kegiatan Ibadah sesuai Agama yang dianutnya
5. Bersedia megikuti program GLS (Gerakan Literasi Sekolah)
6. Bersedia menjauhi Narkoba dan Zat Adiktif lainnya.
7. Bersedia menjauhi minuman keras, merokok dan pergaulan bebas.
8. Bersedia tidak membawa kendaraan bermotor ke sekolah sebelum saya memiliki SIM
atau selama duduk di kelas X

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Tanjungpinang, ……………………… 2023

Menyetujui Nama Siswa,

Orang Tua Siswa, Materai
Tempel
@10000
----------------------------------------- -----------------------------------------