SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Orang Tua/Wali dari Siswa : ……………………………………………………………
Hubungan dengan Siswa : ……………………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali dari Siswa yang bernama: ……………………………….

Kelas: ……………………………………

1. Menyerahkan anak saya untuk didik dan dibimbing baik kegiatan Intrakurikuler
maupun ekstrakurikuler sesuai aturan yang telah ditetapkan di MA YPPA Cipulus
2. Bersedia ikut membimbing dan mengawasi siswa tersebut untuk mematuhi semua
peraturan dan tata tertib madrasah
3. Apabila siswa tersebut melanggar peraturan dan tata tertib madrasah, saya tidak
berkeberatan siswa tersebut menerima sanksi edukatif dalam bentuk apapun sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan oleh MA YPPA Cipulus.
4. Apabila siswa tersebut selama proses pendidikan tidak dapat merubah sikap,
melanggar pelanggaran berat atau mengganggu stabilitas lingkungan pendidikan,
walaupun tanpa ada konfirmasi saya tidak berkeberatan siswa tersebut menerima
sanksi berupa:
a. Tidak diperkenenkan mengikuti pembelajaran dalam jangka waktu tertentu;
b. Tidak naik kelas, atau;
c. Dikeluarkan dari Madrasah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipulus, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

Matrai Rp. 10.000,-

……………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN SISWA/SISWI
MA YPPA CIPULUS
TAHUN PELAJARAN 2022-2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. Kelas
3. Jenis Kelamin
4. Tempat tinggal sekarang di
5. Nama Asrama Pesantren
(bagi siswa yang mondok)
6. Nama Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: a. Orang Tua b. Saudara/Wali c. Pondok Pesantren
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa saya selama menjadi siswa:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti seluruh kegiatan
pembelajaran yang telah ditetapkan Madrasah baik intrakurikuler maupun
ekstrakurikuer.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, Madrasah, dan Pondok Pesantren.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi seluruh peraturan dan tata tertib Madrasah.
4. Apabila saya tidak mentaati semua peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Madrasah, saya sanggup menerima sanksi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pembelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Tidak naik kelas
c. Dikembalikan ke Orang Tua (dikeluarkan dari Madrasah)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan Orang
Tua/Wali.

Cipulus, …………………………….
Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan

Matrai Rp. 10.000,-

………………………………………….. ………………………………………….