KOP UNIVERSITAS

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA (Sesuai Ijazah)
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
ALAMAT
NO. TELPON/HP
FAKULTAS/PROGRAM STUDI
: ……………………………………………..……………………..…
: ……………………………………………..………………..………
: …………………………………………..…………………..………
: TELP. ………………….…… HP ……….…….………..………..
: ……………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dan berjanji akan:

1. Menjunjung tinggi nama baik dan menjauhkan diri dari tindakan yang merugikan kehidupan akademis
2. Berkelakuan baik dan mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan serta tidak melakukan
keonaran, perkelahian, perusakan dan hal-hal yang bersifat negatif lainnya yang dapat merugikan diri
sendiri, orang lain ataupun masyarakat.
3. Bersikap hormat terhadap seluruh warga Sivitas Akademika, Pimpinan dan Karyawan serta bersikap dan
bertindak menurut adab sopan santun Bangsa Indonesia.
4. Melakukan Tridharma Perguruan Tinggi dengan sebaik-baiknya, yaitu dibidang Pendidikan, Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat.
5. Membayar dan memenuhi kewajiban uang kuliah BPP (biaya perkuliahan persemester), dan biaya lainnya
yang telah ditentukan tepat pada waktunya, manakala tidak ditepati dapat dianggap sebagai pernyataan
tidak meneruskan kuliah.
6. Ikut serta menjaga kebersihan, keindahan dan ketertiban kampus.
7. Mematuhi, melaksanakan dan mentaati disiplin mahasiswa yang sudah ditentukan, pada saat mengikuti
perkuliahan memakai pakaian yang rapi dan sopan serta sepatu tertutup atau sepatu sandal yang dipakai
dengan benar, dan tidak diperkenankan memakai sandal.
8. Sanggup melunasi biaya kuliah dengan tepat waktu selama mengikuti pendidikan .
9. Pada saat mengikuti ujian memakai seragam yang telah ditentukan oleh Panitia Ujian.
10. Saya sebagai mahasiswa baru di Program Studi yang sudah saya pilih tidak akan pindah Program Studi
baikpun Fakultas.
11. Saya bersedia mengundurkan diri, apabila dua semester non-aktif tanpa kabar.
12. Tidak menjadi pengedar atau pemakai narkotika maupun menjadi peminum minuman yang memabukkan
serta tidak bermain judi dan bersedia untuk mendapatkan sanksi dari Universitas berupa:
1) Dikeluarkan dari apabila terbukti menggunakan NARKOTIKA.
2) Diproses secara hukum.
3) Apabila kedapatan minum-minuman keras bersedia menerima sanksi tidak bisa mengikuti kuliah
selama l (satu semester).
13. Tidak membawa senjata api ataupun senjata tajam selama mengikuti kuliah atau ada kegiatan lainya
Didalam kampus
Apabila saya melanggar pernyataan dan janji tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Mahasiswa ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta/Bekasi ..............................................
Mengetahui:
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai

______________________________ ______________________________