PERNYATAAN MAHASISWA PROGRAM KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH

INTERNATIONAL WOMEN UNIVERSITY

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : …………………..…………………………………………………………………….
NIM : …………………..…………………………………………………………………….
NIK : …………………..…………………………………………………………………….
Prodi : …………………..…………………………………………………………………….
Angkatan : 2022/2023
Jenjang : Sarjana
bahwa saya adalah Mahasiswa Program KIP Kuliah, dengan ini menyatakan :
1. Menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD
1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada International Women
University;
3. Meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola KIP Kuliah
International Women University;
4. Bersedia dan sanggup mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di International
Women University;
5. Bersedia dan sanggup untuk menyelesaikan Pendidikan dengan jangka waktu maksimal 8
(delapan) semester;
6. Apabila melebihi jangka waktu pada Point 5 (lima) maka bersedia dan sanggup membayar biaya
pendidikan dan Non Pendidikan sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku di International
Women University;
7. Sanggup mencapai indek prestasi minimal (IP) 3,00 (Tiga koma kosong kosong) setiap semester;
8. Apabila tidak tercapai/terpenuhi sesuai dengan Point 7 (tujuh) maka bersedia untuk mengikuti
pembinaan yang dilakukan oleh program studi terkait di lingkungan International Women
University;
9. Bersedia dan sanggup mengikuti perkuliahan pada program studi yang di pilih pada saat
pendaftaran di laman KIP-Kuliah, dan di tetapkan oleh keputusan Rektor International Women
University;
10. Bersedia mengikuti kegiatan Kemahasiswaan :
a. Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) di tingkat Universitas, Fakultas dan Program Studi;
b. Mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) yang diselenggarakan oleh Direktorat
Jenderal pendidikan Tinggi;
c. Mengikuti pembinaan soft skill yang diselenggarkan oleh International Women University.
11. Bersedia diberhentikan sebagai penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah, Apabila
melanggar ketentuan- ketentuan sebagai berikut ;
a. Menikah/Kawin secara resmi/siri;
b. Terikat pada ikatan pekerjaan (pekerjaan yang dibayar/digaji) dengan pihak lain;
c. Dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum;
d. Cuti kuliah/izin berhenti studi sementara kecuali keadaan force majeur yang sudah
mendapatkan verifikasi dan persetujuan dari International Women University;
e. Mendaftar/mengajukan permohonan sebagai penerima Program beasiswa lainnya, dan
menerima beasiswa dari sumber lain;
f. Menggunakan Narkoba dan Zat aditif lainnya;
g. mengikuti organisasi masyarakat dan organisasi politik yang di larang pemerintah;
h. Melanggar ketentuan dan peraturan serta kode etik mahasiswa yang berlaku di International
Women University.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

....................,………….……….2022
Mengetahui, Menyetujui Yang membuat pernyataan
Pengelola KIP Kuliah Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai
Rp10.000

Dr. Dadang Munandar, S.E., M.Si. ………………………………. ................................................