SEKOLAH TINGGI ILMU MANAJEMEN

STIM BOALEMO
Jln. Husni Dj. Rahman Kecamatan Tilamuta Kabupaten Boalemo
www.stim-boalemo.ac.id Email: stimboalemo@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

BAGI MAHASISWA EKONOMI LEMAH (MUSTAHIQ)
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN BOALEMO

1
2
3
4
5

7
8
9

Nama Siswa
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
Kabupaten
Biodata Sekolah
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah
Lulusan SMA/SMK/MA Tahun
a. Nilai Rata-Rata Ijazah
b. Nilai Rata-Rata UAN
Jurusan Sekolah
Minat dan Bakat
Biodata Orang Tua
a. Nama Penanggungjawab Biaya Hidup
b. Nama Ayah/Pekerjaan
c. Namam Ibu/Pekerjaan
d Penghasilan Per Bulan
a. Ayah
b. Ibu
e. Alamat Orang Tua/Wali
f. Jumlah Tanggungan

10 Prodi/Konsentrasi yang di Pilih

a Prodi/Konsentrasi
b Jalur Masuk

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2X3

tgl-bln-th
th

laki-laki
Perempuan

Koma
Koma

Rp. .
Rp. .

Orang

:
:

Boalemo, ....
Calon Penerima Beasiswa

Orang Tua/Wali

PAS FOTO

Keterangan
1 Formulir Ini Dapat Diperbanyak
2 Dilampiri Izajah SMA/SMK/MA sederajat
3 Dilampiri Pas Foto 3 x 4 1 lembar
4 Dilampiri Surat Keterangan Pendapatan dari Desa
5 Dilampiri Surat Keterangan Yatim/Piyatu dari Desa (Jika ada)
Ceklist Persyaratan
NO
PERSYARATAN
1 Ijazah SMA/SMK/MA Sederajat
2 Pas Foto 3 x 4 2 lembar
3 Surat Keterangan Pendapatan dari Desa
4 Surat Keterangan Yatim/Piyatu dari Desa (Jika ada)

ADA

TIDAK