SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................

Nomor Registrasi/NIM : .........................................................................

Fakultas : .........................................................................

Program Studi : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Nomor Telepon : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Universitas Palangkaraya ,

saya akan mentaati semua peraturan, kebijakan, dan norma yang berlaku di lingkungan
Universitas Palangkaraya, antara lain :
1. Menjaga citra Universitas Palangka Raya sebaik-baiknya dengan tidak melakukan
perbuatan merugikan, merusak, atau menghilangkan nama baik Universitas
Palangka Raya ;
2. Mentaati ketentuan administrasi akademik yang tercantum dalam buku panduan
akademik dan tata tertib akademik yang berlaku di Fakultas Kedokteran
Universitas Palangka Raya ;
3. Mentaati ketentuan administrasi keuangan, yaitu : pembayaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT) yang besarnya ditetapkan dengan keputusan Rektor ;
4. Memahami bahwa Universitas Palangka Raya mewajibkan mahasiswa untuk
mengikuti kegiatan intrakulikuler ;
5. Memahami bahwa keikutsertaan dalam kegiatan ekstrakulikuler termasuk
kegiatan organisasi mahasiswa di lingkungan FK UPR berguna untuk
pengembangan diri;
6. Tidak akan terlibat dalam penggunaan/pengedaran narkotika atau obat terlarang,
minuman keras (dalam hal ini saya bersedia sewaktu-waktu diperiksa secara
medis), dan tidak akan melakukan perjudian, tindakan kekerasan, perkelahian,
atau tindakan tercela lainnya.
7. Apabila dalam semester 4 atau 8 tidak memenuhi kriteria IPK yang telah
ditentukan dalam Peraturan Akademik FK UPR, maka saya bersedia
mengundurkan diri sebagai mahasiswa FK UPR

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia dikeluarkan secara
tidak hormat (pemutusan studi) dari status mahasiswa Universitas Palangka Raya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam
kedaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak
manapun, dan dapat dijadikan bukti selama saya menjadi mahasiswa Universitas
Palangkaraya.

Palangka Raya,
Mengetahui dan menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali Mahasiswa

----------------------------------------- --------------------------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap

Keterangan
1. Surat Pernyataan ini diserahkan ke Bagian Akademik pada saat Registrasi Ulang
2. Surat Pernyataan ini bagian dari PERATURAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA