ALAMAT :
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ...............................
NIPY : ...............................
Golongan/Pangkat : ...............................
Jabatan : ...............................
Unit Kerja : ...............................
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran tertulis,
penundaan / pemberhentian pemberian honorarium, penundaan / pemberhentian pemberian
tunjangan fungsIonal dan tunjangan sertifikasi atau tunjangan lainnya, serta pemberhentian
sebagai Pegawai.
TEMPAT, TANGGAL
Yang Membuat Pernyataan
(...................................................)