SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENARIK KEMBALI BIAYA PENDIDIKAN

BILA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : .....................................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .....................................................................................................................
Alamat :......................................................................................................................
.......................................................................................................................
benar-benar telah mendaftar ulang sebagai calon mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang pada :
Program Studi : .....................................................................................................................
Jurusan : .....................................................................................................................
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

Dengan ini menyatakan sanggup untuk tidak menarik/meminta kembali seluruh biaya pendidikan
yang telah saya bayarkan pada saat daftar ulang apabila kelak kemudian hari saya bermaksud
mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ...........................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

_______________________
 SURAT PERNYATAAN MENTAATI PERATURAN MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :

No. Pendaftaran :

Nama Orang Tua/ Wali :

Alamat :

Telepon :

MENYATAKAN

1. Bahwa semua berkas isian yang saya serahkan baik pada saat pendaftaran peserta ujian masuk
maupun pendaftaran definitive sebagai calon mahasiswa adalah benar.
2. Saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran di dalamnya.
3. Bahwa saya sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang bersedia mengikuti semua mata
kuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan Tata Tertib
Kemahasiswaan dan semua peraturan lain yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Semarang, baik di
tingkat Direktorat, Jurusan, dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi dan segala
konsekuensinya apabila saya tidak mematuhinya.
4. Bahwa sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang saya berkewajiban untuk:
a. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan, dan ketentraman kampus serta lingkungan
sekitarnya;
b. Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras, dan golongan;
c. Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan;
d. Bersikap sopan, santun, dan hormat kepada sesama anggota komunitas Poltekkes Kemenkes
Semarang;
e. Memelihara dan mempertahankan kesatuan, persatuan, dan integritas komunitas Poltekkes
Kemenkes Semarang;
f. Menyalurkan aspirasi melalui organisasi kemahasiswaan yang resmi di lingkungan kampus;

5. Bahwa sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang saya:

a. Tidak akan menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan kampus;
b. Tidak akan merokok selama menempuh pendidikan, baik di lingkungan kampus maupun di
lingkungan tempat praktik;
c. Tidak akan berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/ kekerasan baik di dalam maupun
di sekitar kampus;
d. Tidak akan membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak,
dan benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di lingkungan kampus;
e. Tidak akan melakukan segala bentuk perjuian dan permainan kartu;
 f. Tidak akan mengadakan acara dan atau kegiatan mahasiswa yang menggunakan nama dan
mengatas namakan alma mater di luar kampus untuk kepentingan pribadi atau kelompok
tanpa izin tertulis dari pimpinan Poltekkes Kemenkes Semarang;
g. Tidak akan melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-mabukan,
perampasan milik orang lain termasuk kegiatan yang bertentangan dengan nilai-nilai moral.

6. Berkaitan dengan masalah Napza (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya), saya
berjanji selama menjadi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang tidak akan membawa/
menyimpan/ memperdagangkan/ menyebarkan atas kemauan sendiri maupun atas perintah orang
lain, segala jenis obat-obatan terlarang Napza di dalam ataupun di luar kampus Poltekkes Kemenkes
Semarang, dan tidak akan melakukan tindakan melanggar hukum berkenaan dengan undang-undang
dan peraturan perundangan lainnya berkaitan dengan obat-obatan terlarang di Indonesia.
7. Untuk semua karya yang akan saya hasilkan selama proses belajar di Poltekkes Kemenkes
Semarang, saya sebagai pencipta bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif (Non-
exclusif Royalty- Free Right) atas karya saya kepada Poltekkes Kemenkes Semarang untuk
menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data (database),
mendistribusikan, dan menampilkannya di Internet untuk kepentingan akademis.
8. Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak Poltekkes Kemenkes
Semarang, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak Cipta dalam karya-
karya yang saya hasilkan selama proses belajar saya di Poltekkes Kemenkes Semarang.

Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan tidak di bawah
ancaman atau paksaan, serta diketahui, disetujui, dan dijamin pelaksanaannya oleh orang tua/ wali yang juga
menandatangani surat pernyataan ini.

Orang tua/ wali dengan ini menyatakan mengetahui, menyetujui, dan menjamin pelaksanaan surat
pernyataan.

Tanda tangan mahasiswa, Tanda tangan orang tua/ wali mahasiswa,

Materai
6000

_____________________ (Nama terang) ________________________________