SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU

ANA MUSLIM
Jl. Kuningan RT. 03 RW 01 – Kunto Darussalam
Rokan Hulu – Riau 28556

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :.........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama :.........................................................................................
Kelas :.........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
Hubungan keluarga dengan murid :.........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa-siswi yang namanya tersebut diatas untuk mengikuti Proses

Belajar Mengajar Tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022 di Masa Covid-19.

2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa-siswi tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Belajar Tatap Muka Tahun
Pelajaran 2021/2022 di Masa Covid-19.

3. Siswa-siswi tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan sekolah.

4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Kota Baru, .........Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan