Nama : ................................................................... Nomor KTA : ................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................... Lulusan PTF : ...................................................................
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:
1. Dalam menjalankan praktik kefarmasian saya akan melaksanakan tugas sebagai Apoteker sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam peraturan perundang-undangan dan kode Etik Apoteker Indonesia. 2. Bersedia untuk menjalankan praktik secara bertanggungjawab (Hadir di tempat praktik sesuai ketentuan/jadwal yang tercantum dalam papan praktik). 3. Bersedia mematuhi peraturan organisasi dan disiplin Apoteker. 4. Jika harus bekerjasama dengan pihak lain, maka sebelum menjalin kerjasama tersebut saya akan datang dan berkonsultasi terlebih dahulu kepada Ketua Pengurus Cabang IAI setempat dimana saya akan menjalankan praktik. 5. Tidak akan menyerahkan dokumen resmi terkait legalitas profesi saya (Ijazah, STRA, SIPA dsb) kepada pihak lain, dengan alasan apapun, kecuali setelah berkonsultasi dengan Ketua Pengurus Cabang IAI 6. Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surabaya,.....................................2022 Yang Membuat Pernyataan