SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN MODAL USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama / Wali : ..............................................................................................................

NIK : ..............................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Telp/HP : ..............................................................................................................

Tujuan modal usaha : ..............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya akan mempergunakan bantuan modal usaha dengan berhati – hati dan bertanggungjawab
agar usaha saya bisa berjalan lancar dan sukses
2. Saya akan melaporkan atas penggunaan dana bantuan modal usaha yang saya terima
3. Saya akan melaporkan setiap perkembangan usaha saya
4. Saya akan melakukan pembukuan sederhana atas hasil usaha yang saya lakukan
5. Sanggup mengembalikan seluruh modal usaha yang saya terima, jika terbukti saya tidak
menggunakan modal usaha dengan semestinya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, tanpa ada unsur
paksaan, untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .................................

Mengetahui Ketua DPC PPDI Kab. Bogor Yang membuat pernyataan,

Erfandi .........................................