SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGANG KE JEPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
:…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ...................................................................................................................

Orang tua/wali dari anak :

Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
:…………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di
atas, untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan memberi dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai (tiga tahun).

Demikian surat izin ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

….........,………………………….........
Yang membuat pernyataan

………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM TRAINING / MAGANG
DI JEPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah mengikuti
program training/program magang ke Jepang.

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat

penyimpangan dalam pernyataan saya, maka saya bersedia menerima tuntutan dari
pihak penyelenggara program ini :
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti Program Pemagangan
2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan
oleh pihak penyelenggara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

…..........,...…………………………......
Yang membuat pernyataan

………………………………………………….