PAKTA INTEGRITAS PEMBIMBING KLINIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ................................................................................................
NIP/NIK : ................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ................................................................................................
Unit Kerja : ................................................................................................

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai mentor/tutor bagi mahasiswa Program Alih Jenjang
dan Konversi Sarjana Keperawatan Anestesiologi Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
dengan segala kewajiban dan hak yang melekat daripadanya.
2. Bersedia membimbing, mengawasi, dan melaporkan setiap perkembangan kompetensi
mahasiswa selama berpraktik di Rumah Sakit yang telah ditentukan.
3. Bersedia membimbing dan/atau mendampingi mahasiswa minimal 2 (dua) kali setiap
minggu selama mahasiswa berpraktik.
4. Bersedia memeriksa portofolio dan logbook praktik mahasiswa, dan menandatangani
dokumen tersebut.
5. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindak
lanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan di
atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran tertulis, penundaan hak
saya, bentuk lainnya sesuai peraturan yang berlaku.

…………………………………….., Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(Materai 10.000)

........................................