Persyaratan Permohonan Rekomendasi

Ijin Memimpin SMP

Nama Sekolah :

Kepala Sekolah :

Alamat Sekolah :

Tanggal Penerima :

No. Persyaratan Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan dari Yayasan yang ditujukan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Kota Depok, diketahui oleh pengawas pembina;
2. Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bukan Pegawai
Negeri Sipil dan diketahui oleh Ketua Yayasan Sekolah;
3. Berstatus sebagai guru SMP, melampirkan sertifikat pendidik
sebagai guru SMP dan melampirkan sertifikat kepala SMP yang
diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan Pemerintah (jika memiliki);
4. Surat pernyataan bersedia melaksanakan Kurikulum Nasional
dan kegiatan belajar mengajar;
5. Pakta Integritas bermaterai; dan sudah punya NUPTK
6. Surat pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan Berusia
setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu
pengangkatan pertama sbg Kepala Sekolah dan jika perpanjangan
berusia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun;
7. Daftar Riwayat Hidup/Curiculum Vitae
8. Fotocopy ijazah S1 dan akta IV; Akreditasi Sekolah Minimal B
9. Fotocopy ijin operasional yang masih berlaku;
10. Fotocopy Akreditasi;
11. Fotocopy NSS dan NPSN;
12. Fotocopy ijin memimpin tahun lalu (bagi yang memperpanjang),
jika pergantian Kepala Sekolah diharapkan melampirkan ijin
memimpin Kepala Sekolah yang sebelumnya (asli) ;
13. Daftar riwayat pengalaman mengajar (sekurang-kurangnya 6
(enam) tahun menurut jenjang sekolah masing-masing);
14. Pas fhoto 3x4 sebanyak 3 lembar berwarna;
15. Fotocopy KTP & Photocopy kartu keluarga (KK);
16. Mengisi berita acara dan instrumen interview;
17. Melampirkan Profil Sekolah;
18. Melampirkan struktur organisasi yayasan;
19. Proposal permohonan di jilid rangkap 1;
20. Melampirkan Fotocopy Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS)
bagi yang memperpanjang ijin memimpin.
21. Memiliki NUKS (Nomor Unik Kepala Sekolah)/Sertifikat Sekolah
Penggerak
 Jawaban diketik yang rapi

INSTRUMEN INTERVIEW
REKOMENDASI IJIN MEMIMPIN

1. Apa yang Saudara ketahui tentang RPJMD Kota Depok Tahun 2021-2026 ?
2. Apakah Saudara bersedia mensukseskan RPJMD Kota Depok?
3. Apa yang Saudara ketahui tentang Visi dan Misi Kota Depok?
4. Apa yang Saudara ketahui tentang visi dan Misi Dinas Pendidikan Kota Depok?
5. Apakah Saudara mengetahui perda No. 8 Tahun 2010 Kota Depok?
6. Apakah Saudara bersedia melaksanakan perda pendidikan Kota Depok No. 8 Tahun
2010?
7. Apakah Saudara ketahui tentang program unggulan Kota Depok di Bidang Pendidikan?
8. Apa yang Saudara ketahui tentang program andalan Kota Depok?
9. Apakah Saudara bersedia menjaga ketertiban sekolah agar siswa tidak melakukan
tawuran/perkelahian dan penyalahgunaan narkoba?
10. Apakah Saudara bersedia untuk menerima 20% siswa tidak mampu dan
menggratiskan siswa tersebut?
11. Apa visi Saudara untuk meningkatkan pendidikan di sekolah yang Saudara Pimpin?
12. Apa misi Saudara untuk meningkatkan mutu sekolah yang Saudara Pimpin?
13. Kapan target Visi dan Misi Saudara capai?
14. Bagaimana Saudara membuat Analisa Swot jika akan membuat program kerja jangka
pendek, menengah dan panjang?
15. Apa yang Saudara ketahui tentang Tagline Depok Friendly City, jelaskan?
16. Kompetensi apa yang harus dimiliki oleh seorang pemimpin (Kepala Sekolah)?
a. …………………….
b. …………………….
c. …………………….

Depok,

Kepala Sekolah, Petugas Wawancara,

( …………………………………………………. ) ( ………………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN
(BELUM MEMPUNYAI SERTIFIKAT PENDIDIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................
NUPTK : ...............................................................................................................................
Asal Sekolah : ...............................................................................................................................
Alamat Sekolah : ...............................................................................................................................
No. Tlp./Hp. : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Belum memiliki Sertifikat Pendidik sebagai Guru
2. Bersedia lulus PLPG untuk memperoleh sertifikat pendidik dalam waktu 2 (dua) tahun
sejak surat pernyataan ini saya buat
3. Bersedia apabila dalam waktu 2 (dua) tahun saya belum memperoleh sertifikat
pendidik saya bersedia digantikan.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat,
sadar, dan tidak ada tekanan dari pihak lain.

Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Depok,

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

.....................................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................................................
NUPTK : ...............................................................................................................................................................................
Asal Sekolah : ...............................................................................................................................................................................
Alamat Sekolah : ...............................................................................................................................................................................
No. Tlp./Hp. : ...............................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Sanggup dan Komitmen untuk melaksanakan seluruh tugas, fungsi, wewenang dan bekerja keras
menyukseskan penyelenggaraan pendidikan serta jujur, adil dan bertanggung jawab, dan tidak akan
melakukan kegiatan dan atau tindakan yang menyimpang dari aturan yang berlaku termasuk tindakan
korupsi, serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Komitmen meningkatkan kualitas, akseptabilitas dan kredibilitas penyelenggaraan pendidikan untuk
meningkatkan mutu secara berkelanjutan.
3. Komitmen melayani warga sekolah maupun masyarakat ditempat bertugas dengan benar, menghadapi
masalah, serta mencari solusi terbaik terhadap pemecahan masalah dengan mengendepankan
pelayanan yang prima, untuk kenyaman warga sekolah dan senantiasa menjaga nama baik sekolah.
4. Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab akan terus menjunjung tinggi prinsip dan kode etik serta
jati diri sebagai pemimpin yang bersih, cerdas, santun, jujur, objektif, transfaran dan profesional serta
jati senantiasa adil dan tidak akan menjalankan kebijakan yang diskriminatif.
5. Senantiasa loyal, patuh, taat, amanah serta bertanggung jawab kepada Pemerintah Pimpinan Dinas
Pendidikan Kota Depok baik secara tertulis maupun lisan.
6. Komitmen akan mesukseskan program pemerintah dalam menggunakan dana pendidikan, dan sumber
dana lainnya dan tidak menggunakan untuk kepentingan pribadi, tidak melakukan pungutan dalam
penerimaan siswa baru yang tidak ada garis petunjuknya, serta memelihara barang inventaris dengan
sebaik - baiknya.
7. Komitmen untuk menegakkan disiplin sekolah, mencegah tindakan kriminalitas, tawuran, narkoba dan
lain-lain serta memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan siap
menghadapi konsekuensi jika melanggar.
8. Siap mengajak warga sekolah dalam mewujudkan program kebersihan dan ketertiban yang
berkelanjutan di Sekolah menuju sekolah yang berbudaya lingkungan.
9. Siap mensukseskan Visi dan Misi Dinas Pendidikan Kota Depok, yakni “Terwujudnya Pendidikan Yang
Unggul, Kreatif Dan Religius”, dan Misi Dinas Pendidikan Kota Depok, yakni “meningkatkan
ketersidaan dan keterjangkauan layanan pendidikan, Meningkatkan kualitas pendidik dan
tenaga kependidikan serta Mewujudkan terselenggaranya proses pembelajaran kreatif, inovatif,
dan berakhlak mulia”.
10. Siap menerima putusan yang diambil setelah dilakukan evaluasi selama satu semester atau enam bulan.
Jika tidak menjalankan tugas sebagaimana diatas, siap diberikan sangsi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat, sadar, dan
tidak ada tekanan dari pihak lain.

Depok,
Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Pendidikan Kota Depok Yang Membuat Pakta Integritas
Kabid Pembinaan SMP
Ub. Kasie Kelembagaan & Peserta Didik

Materai Rp. 10.000

BAHRUDIN, S.Pd .....................................................

NIP. 197904012005011009
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
Komplek Balaikota Depok, Gedung Dibaleka II Lantai 4,
Jalan Margonda Raya Nomor 54 Depok, Jawa Barat
Telp./Fax. 021 - 29402287http://disdik.depok.go.id

BERITA ACARA IJIN MEMIMPIN KEPALA SMP

Pada hari ini …………………………. Tanggal …………………………... Bulan ……………………………..

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Dinas Pendidikan Kota Depok, Yang bertandatangan
dibawah ini :

I. Nama : BAHRUDIN, S.Pd

NIP. : 197904012005011009
Jabatan : Kasi Kelembagaan dan Peserta Didik SMP
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kota Depok, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ________________________________________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

KEDUA BELAH PIHAK telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PIHAK PERTAMA : Telah melakukan interview dan wawancara terhadap PIHAK KEDUA
(Kepala Sekolah) yang berkompetensi akan mendapatkan Ijin
Memimpin.
Adapun point utama yang diwawancara adalah sebagai berikut :
1) Tawuran Pelajar;
2) Kedisiplinan Siswa/i;
3) Pendidikan Karakter;
4) Kebijakan Pempinan;
5) Peningkatan Mutu Pendidikan;
6) Siswa/i Miskin.
II. PIHAK KEDUA : Memaparkan/memberikan penjelasan terhadap setiap point yang
diwawancara dari PIHAK PERTAMA dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadi bahan keputusan
selanjutnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DINAS PENDIDIKAN KOTA DEPOK

BAHRUDIN, S.Pd
( ………………………..…………………. ) ( ………………………………………..… )
NIP. 197904012005011009