DOKUMEN GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI ( NOP PNS)

PENERIMA BARU
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BALIKPAPAN
A. DOKUMEN INDUK ( hard copy dan soft copy)

1. Biodata Guru Penerima TPG (form terlampir);

2. Bukti Kepemilikan NUPTK yang dibuktikan dengan mencetak profil guru pada SIAGA;
3. Ijazah Terakhir;
4. Sertifikat Pendidik;
5. SK NRG ( lampiran nama bapak/ibu untuk distabilo);
6. SK Pengangkatan Pertama Sebagai GTT;
7. SK Inpassing (bagi GTT inpassing);
8. SK P3K (bagi guru P3K);
9. Buku Tabungan BSI ( yang semula BSM Kebun Sayur );
10. KTP, NPWP ( jadi satu halaman);
11. PKG tahun 2021;

B. DOKUMEN PENCAIRAN ( hard copy dan soft copy)

1. Biodata Guru Penerima TPG Semester Genap TP. 2021/2022 (Form terlampir);
2. Surat Keterangan Aktif Mengajar ( Form terlampir );
3. Surat Pernyataan Kinerja ( Form terlampir );
4. SPK GTT tahun 2022;
5. SK Pembagian Tugas Mengajar;
6. Jadwal Mengajar Manual;
7. Jadwal Mengajar dari Siaga;
8. Program Pengembangan PAI (bagi kepala sekolah);
9. SKMT dari Aplikasi SIAGA;
10. Dispensasi Rasio/JTM ( jika diperlukan );
11. Berita Acara Validasi KBM oleh pengawas;
12. PKG tahun 2021;
13. Surat Pernyataan Guru (form terlampir);
14. SPTJM (form terlampir);
15. Daftar Hadir Manual (Januari dan Februari);
16. Daftar Hadir dari Siaga (Januari dan Februari);
17. Surat Tugas ( Diklat, Workshop dll) bila ada;
18. Surat Cuti ( Cuti besar, cuti sakit, cuti melahirkan dan cuti alasan penting) bila ada;

CATATAN :

1. Semua dokumen dengan kertas ukuran A4.

2. Dokumen yang discan adalah dokumen asli. Bila bukan asli, untuk dilegalisir.
3. Scan pdf rapi, tidak hitam. Masing-masing file diberi judul dan diberi nama dan nomor urut
sebagaimana urutan tersebut diatas.
4. Daftar hadir bulan berikutnya dikirim tiap bulan melalui pengawas masing-masing.
5. Dokumen induk dimasukkan ke map dokumen (warna biru) dipunggung map dokumen diberi
nama guru.
6. Dokumen pencairan dimasukkan ke map bening siku.
7. Dokumen Induk baik hard copy dan soft copy dikirim ke Seksi PAI hari Selasa, tanggal 8
Maret 2022 pukul 08.00 s.d. pukul 15.00
8. Dokumen pencairan dikirim bersamaan dengan penerima lama melalui pengawas masing-
masing.

BIODATA
GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM NON PNS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BALIKPAPAN

1 Nama Lengkap+gelar
2 NIP
3 Akun SIAGA
4 Inpas/Belum Inpas/PPPK
No Sertifikat Pendidik / No Peserta
5
Sertifikasi
6 Tempat, Tgl. Lahir
7 Sekolah Satminkal
8 Alamat Sekolah Satminkal
9 Sekolah Imbas
10 Alamat Sekolah Imbas
11 NUPTK
12 NRG
13 Tahun Lulus Sertifikasi
Mapel yang Tertulis Pada Sertifikat
14
Pendidik
Ijazah Terakhir yang Digunakan
15
saat Pengajuan Portofolio/PLPG
16 Pendidikan Terakhir saat ini

17 Nama bank rekening BSI

18 Nomor Rekening
19 Nomor HP
20 No KTP (NIK)
21 Nomor NPWP
 BIODATA
GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM NON PNS
SEMESTER GENAP TP. 2021/2022
BULAN JANUARI-JUNI 2022
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BALIKPAPAN

1 Nama Lengkap+gelar
2 NIP
3 Akun SIAGA
4 Inpas/Belum Inpas/PPPK
No Sertifikat Pendidik / No Peserta
5
Sertifikasi
6 Tempat, Tgl. Lahir
7 Sekolah Satminkal
8 Alamat Sekolah Satminkal
9 Sekolah Imbas
10 Alamat Sekolah Imbas
11 NUPTK
12 NRG
13 Tahun Lulus Sertifikasi
Mapel yang Tertulis Pada Sertifikat
14
Pendidik
Ijazah Terakhir yang Digunakan
15
saat Pengajuan Portofolio/PLPG
16 Pendidikan Terakhir saat ini
Nama bank rekening tunjangan
17 BSI
profesi
18 Nomor Rekening
19 Nomor HP
20 No KTP (NIK)
21 Nomor NPWP
Tugas Tambahan: Kepala
22
Sekolah/Wakil Kepala Sekolah
23 Alamat E-mail
 Cop sekolah

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Jumlah Jam Mengajar : Jam/Minggu
Alamat :
No HP :
adalah guru Pendidikan Agama Islam (PAI) yang masih aktif mengajar pada sekolah
.......................semester genap tahun pelajaran 2021/2022.
Demikian surat keterangan aktif mengajar ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan,..............................
Kepala

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :
Akun Siaga :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Tempat tugas :
HP, Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam dengan total beban
kerja per minggu : ….. (……………………………………… ) jam pelajaran;
2. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar
atau prestasi belajar mereka;
3. Mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang pernah saya terima ke kas
negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima tunjangan profesi sebagaimana yang diatur dalam KMA No. 73 Tahun
2011 dan Keputusan Dirjen Pendis Nomor 12 Tahun 2022 Tanggal 03 Januari
2022 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi Guru dan Pengawas
Pendidikan Agama Islam.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab.
Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Balikpapan,
Yang membuat pernyataan,
Meterai 10000

…………………………………………….

SURAT PERNYATAAN (GURU)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Akun SIAGA :
Status : Guru
Satminkal :
Kabupaten/Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur

Menyatakan bahwa saya :

1. Telah melaporkan pelaksanaan pembelajaran secara online kepada kepala

sekolah dan / atau pengawas sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah
ditentukan;
2. Telah mengkonfirmasi SKMT yang tercetak dari SIAGA kepada kepala sekolah dan
/ atau pengawas serta mendapatkan nilai dengan kategori baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi hukum
sesuai peraturan perundang-undangan yang ada. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
 Balikpapan,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

..........................
Nama lengkap + gelar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :
Akun Siga :
NIP :
NUPTK :
Tahun Lulus Sertifikasi :
NRG :
Tempat Tugas :
Nomor HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan dana Tunjangan Profesi Guru Pendidikan Agama

Islam sejumlah yang pernah saya terima ke rekening Kas Negara apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan/kelebihan pembayaran atau tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima dana Tunjangan
Profesi Guru yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kota
Balikpapan Tahun Anggaran 2022 sebagaimana diatur dalam pedoman
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Balikpapan,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

..........................
Nama lengkap + gelar