CEKLIS URUTAN PEMBERKASAN

BANTUAN INSENTIF GURU DARI BUPATI DEMAK

ANGGARAN TAHUN 2022

BERKAS
No JENIS DOKUMEN TIDAK
ADA
ADA
1. SAMPUL WARNA HIJAU    
  1.Surat Usulan calon Penerima bantuan    
2. Surat Pernyataan
3. Fc.Sk & Piagam Ijin Operasional
4. Berita Acara Pendataan ( BAP ) Emis Online )
Kertas Kosong Warna Hijau /Sebagai
2.    
Pembatas
  1.F.C KTP Calon Penerima 1    
  2.Surat Keterangan Aktif Mengajar    
  3.Jadwal mengajar    
4.Fc Absensi Guru
  5.SK Guru    
  6.Fc,NPWP Bila Ada    
  7.Fc. Kartu Keluarga    
       
Kertas Kosong Warna Hijau /Sebagai
3.    
Pembatas
  1.F.C KTP Calon Penerima 1    
  2.Surat Keterangan Aktif Mengajar    
  3.Jadwal mengajar    
  4.Fc Absensi Guru    
  5.SK Guru    
  6.Fc,NPWP Bila Ada    
  7.Fc. Kartu Keluarga    
       
  D sterusnya    
 PROPOSAL

BANTUAN PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU

LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR.AN DAN MADIN
DI KABUPATEN DEMAK

DI AJUKAN KEPADA

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak

Cq .Kasi PD Pontren Kementerian Agama
Kabupaten Demak.
Tahun 2022.

Nomor usulan
Nama Ustadz NAMA Sesuai KTP
No SK No Usulan

Diajukan oleh :

TPQ/MADIN
“.............................”
ALAMAT........................
NO HP...............................

COP SURAT LEMBAGA

 =============================================================================================
=

Nomor : / TPQ....../01 /2022 Demak , Januari 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru TPQ & Madin

` Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kabupaten Demak

Cq . Kasi PD Pontren
Di tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
NSPQ Lembaga :
Bersama ini mengusulkan bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru TPQ & Madin yang kami
pimpin sebagai calon penerima Bantuan Tahun Anggaran 2022 sebagai berikut:

Tanggal
No. Nama Lengkap Alamat Lengkap NIK Masa Kerja
Lahir

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah:
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
3. Sudah Update Emis Onlin ( BAP )
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto Coppy Ijin Operasional Lembaga (T PQ )
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah yang masih
berlaku;
3. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam
(boleh kolektif)
4. Jadwal Mengajar semester terakhir;& Absensi Guru
5. SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
6. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah
yang bersangkutan jika memiliki;
7. Foto Copy Kartu Keluarga Ustadz/Ustadzah.
Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan Bantuan
Insentif Ustadz/Ustadzah mendapatkan Bantuan Bupati Demak Anggaran tahun 2022

Kepala
TPQ ………………

( ………………….. )
 SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Dengan ini, kami menyatakan bahwa :

1. Jumlah penerima Bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru TPQ & Madin Bupati Demak anggaran
Tahun 2022 TPQ/MD……………………..
……………..Alamat *
sebanyak …………. ( Enam). penerima, dengan rincian sebagai berikut:

NAMA IBU
No NAMA PENERIMA NIK TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT
KANDUNG

2. Data Penerima Bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru TPQ & Madin Tahun 2022 sudah Kami
Verifikasi dan Validasi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
3. Seluruh usulan Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan Keagamaan Kabupaten Demak
Tahun 2022 adalah merupakan usulan yang telah menyerahkan berkas berupa:
a. Foto copy KTP dan KK
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar beserta
c. jadwal mengajar & Absensi Guru
d. SK sebagai Ustadz/Ustadzah
e. Foto Copy NPWP bagi yang punya
f. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga
4. Apabila dikemudian hari ditemukan data penerima bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru TPQ &
Madin Tahun 2022 dari lembaga kami tidak Valid / Fiktif dan atau data ganda maka kami siap
mengembalikan anggaran ke kas Negara sesuai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demak , januari 2022

Kepala ………………..
Materai, 10.000

……………….
.Foto Coppy Sk & Piagam Ijin Operasional
BERITA ACARA PENDATAAN (BAP)
EMIS ONLINE
 Kertas Pemabatas

1. Foto coppy KTP ustadz

 2

KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : / .TPQ – DS / 1 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Nomor Satistik TPQ/MD :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir  
Alamat :
Pendidikan :
Terhitung sejak Tanggal .Sampai Sekarang masih Aktif Mengajar pada
…………………… Alamat …………………………….
:
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Demak , 23 Juni 2022

Mengetahui
Kepala TPQ

………………………..
Tembusan :
3.Jadwal Mengajar & Absenai Guru
4.
SK Guru

KOP SURAT
SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN …………………………………….
Alamat………………………………………………………………………
NOMOR : 16 / SK - PP / YAY - DSK/ VII / 2020

TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN USTADZ - USTADZAH
PONDOK PESANTREN ……………………………….

KETUA YAYASAN ……………………………………

Alamat………………………………………………………………..

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Pondok Pesantren
Tahfidzul Qur’an Putri Hishnun Naja perlu diangkat Ustadz – Ustadzah /Guru Tetap
Pondok Pesantren.

b. Bahwa yang namanya tercantum di bawah ini dipandang mampu untuk diangkat menjadi
Ustadz – Ustadzah di darussalam tahun Ajaran
.2016/2017

1. Surat Keputusan Bersama Menteri Agama RI dan Menteri Dalam Negeri No: 182 A tahun
1988 / 48 tentang Pengembangan Organisasi LPTQ;

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan
Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769);

4. Intruksi Menteri Agama RI Nomor 3 tahun 1990 tentang Pelaksanaan Upaya Peningkatan dan
Kemampuan baca Tulis Al - Qur’an .

Memperhatikan : a. Keputusan Rapat Pengurus Yayasan Darussalam Katong pada tanggal …………………. Tentang
Pengankatan Ustadz – ustadzah tetap…………………. .

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Bahwa namanya yang tercantum dalam Surat Keputusan ini di pandang cakap dan mampu untuk
menjalankan tugas sebagai Ustadz – Ustadzah/ Guru di Bidangnya pada Pondok Pesantren
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

PERTAMA : Mengagkat dan mengesahkan

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Jabatan :

KEDUA : Kepada Ustadz – Ustadzah tersebut diberikan hak dan kewajiban oleh Pengurus Yayasan /Pondok
Pesantren Sesuai dengan Kemapuan dan disesuai ketentuan yang berlaku

KETIGA : Segala sesuatu yang belum di atur dalam Surat keputusan ini akan di Tetapkan dikemudian hari
sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di Tetapkan

Di Tetapkaan di : Karangawen
Tanggal : ……………………
Ketua Yayasan ………………………………:

………………………………
Lampiran :
1 Nama Bersangkutan
2. Pimpinan Ponpes
3. Arsip
 5
Foto Copyy NPWP
Bila ada
 6
Foto Copyy KK
]
 JADWAL KEGIATAN HARIAN SANTRI ………………………………………………..

No Pukul Senin Selasa Rabo Kamis Jum'at Sabtu Ahad

03.30 s/d
1
04.00 Wib

04.00 s/d
2
06.00 Wib

06.00 s/d
3
06.45 Wib

06.45 s/d
4
13.30 Wib

13.30 s/
5
15.00 wib

15.00
6 s/d18.00
WIB

18.00 s/d
7
20.00

20.00 s/d
8
21 .30 wib
DST