SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawahini:

NIK :
Nama Lengkap : Ahmad Jayadi S.Pd.I

Alamat :

Adalah Guru/Ustadzpada:

NomorStatistik:
Nama Lembaga :
AlamatLembaga :

PenerimaBantuanInsentifUstadzPondokPesantrendariKantor Wilayah Kementerian Agama

Provinsi Kalimantan Selatan yang
ditetapkanmelaluiKeputusanPejabatPembuatKomitmenBidangPendidikanAgama
danPendidikanKeagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor: 2061/Kw.17.3-5/PP.00.7/09/2022
tentangPenetapanPenerimaBantuanInsentifUstadzPondokPesantrenTahunAnggaran 2022
tanggal 19 September 2022 menyatakandengansebenar-benarnyabahwasaya:
1. terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telahdiverifikasidanvalidasi;
2. telahmelaksanakantugasmengajarsekurangnyasejak 1 Januari 2021;
3. tidakberstatussebagaipenerimaTunjanganProfesi Guru (TPG);
4. tidakberstatussebagaiAparaturSipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. bersediamenerimadanakanmemanfaatkan dana Bantuansesuaiketentuan; dan
6. bersediamenyusundanmenyampaikanlaporanpertanggungjawabanpenerimabantuanpemeri
ntahsesuaiketentuan paling lambat 31 Desember 2022.

Demikiansuratpernyataaninidisusundanditandatanganiuntukdipergunakansebagaimanamestiny
a.

Tanah Bumbu, 22 Desember 2022

PenerimaBantuan,

Materai
10.000

Nama lengkap
 TANDA TERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawahini:

NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :

Adalah Guru/Ustadzpada:

NomorStatistik:
Nama Lembaga :
AlamatLembaga :

PenerimaBantuanInsentifUstadzPondokPesantrendariKantor Wilayah Kementerian Agama

Provinsi Kalimantan Selatan yang
ditetapkanmelaluiKeputusanPejabatPembuatKomitmenBidangPendidikan Agama
danPendidikanKeagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor: 2061/Kw.17.3-5/PP.00.7/09/2022
tentangPenetapanPenerimaBantuanInsentifUstadzPondokPesantrenTahunAnggaran 2022
tanggal 19 September 2022 denganinimenyampaikanbahwa:
1. telahmenerima dana bantuansejumlah: Rp. 3.000.000,00 (TigaJuta Rupiah)
melaluirekening: ………………………………………………………………………………
padatanggal ………………………………………………..;
2. akanmenatausahakandanmenyimpan Surat Pengajuan, KuitansiBuktiPenerimaanUang,
Surat PernyataanPenerimaBantuan,
danTandaTerimaBantuanuntukkelengkapanadministrasidankeperluanpemeriksaan apparat
pengawasfungsional;
3. akanmengembalikan dana bantuankeKas Negara seutuhnyasesuaiketentuan yang
berlakuapabiladitetapkansebagaipenerimaTunjanganProfesi Guru (TPG); dan
4. apabila di kemudianhari, ataspenggunaan dana bantuanmengakibatkankerugian Negara
makapenerimabantuanpemerintahbersediadituntutpenggantiankerugiannegaradimaksudse
suaidenganketentuanperaturanperundan-undangan.

Tanah Bumbu, 22 Desember 2022

PenerimaBantuan,

Materai
10.000

Nama lengkap