SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Kartini Ismail
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :411211180034

Nama Lembaga :Al-Hikmah
Alamat Lembaga :Gampong GeulanggagKec. Ulim Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 448 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Lembaga Pendidikan Al Quran Tahun Anggaran 2022 menyatakan
dengan sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Kartini Ismail
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Jasmani
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :411211180034

Nama Lembaga :Al-Hikmah
Alamat Lembaga :Gampong GeulanggagKec. Ulim Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 448 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Lembaga Pendidikan Al Quran Tahun Anggaran 2022 menyatakan
dengan sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Jasmani
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Zahratul Aini
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :411211180034

Nama Lembaga :Al-Hikmah
Alamat Lembaga :Gampong GeulanggagKec. Ulim Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 448 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Lembaga Pendidikan Al Quran Tahun Anggaran 2022 menyatakan
dengan sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Zahratul Aini
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Tutia Rahmi
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :311211180002

Nama Lembaga :An-Nur
Alamat Lembaga :Gampong GeulanggagKec. Ulim Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 449 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Madrasah Diniyah Takmiliyah Tahun Anggaran 2022 menyatakan
dengan sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Tutia Rahmi
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Zunnuraini
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :311211180002

Nama Lembaga :An-Nur
Alamat Lembaga :Gampong GeulanggagKec. Ulim Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 449 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Madrasah Diniyah Takmiliyah Tahun Anggaran 2022 menyatakan
dengan sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Zunnuraini
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :1118081506900002
Nama Lengkap :Asnawi
Alamat :Gp. Geunteng Kecamatan Meurah Dua,
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180083

Nama Lembaga :Dayah Daarul Muttaqin
Alamat Lembaga :Jalan Peuduek Gampong Mesjid Peuduek Kecamatan
Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Asnawi
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Tgk. Mulyadi
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180348

Nama Lembaga :Darul Faizin
Alamat Lembaga :Jalan Syiah Kuala Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Tgk. Mulyadi
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Muhammad Yahya
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180317

Nama Lembaga :YPI Ummul Aiyam II
Alamat Lembaga :Jalan Banda Aceh Medan Km. 165 Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Muhammad Yahya
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Ezi Azwar
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180317

Nama Lembaga :YPI Ummul Aiyam II
Alamat Lembaga :Jalan Banda Aceh Medan Km. 165 Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan

validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Ezi Azwar
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Mikyal Muna
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180108

Nama Lembaga :Babul Istiqamatuddin
Alamat Lembaga :Jalan Jangka Buya Ulim Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Mikyal Muna
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Lisa Ermarida
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180108

Nama Lembaga :Babul Istiqamatuddin
Alamat Lembaga :Jalan Jangka Buya Ulim Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Lisa Ermarida
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :T. maulidin
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180043

Nama Lembaga :Bustanul Aitam
Alamat Lembaga :Jalan Meunasah Krueng Gampong Keude Ulim

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

T. Maulidin
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Hasnil Hakim
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180064

Nama Lembaga :Ma’had Al-Furqan
Alamat Lembaga :Jalan Banda Aceh-Medan Km. 135 Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Hasnil Hakim
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Muhammad Jafar
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180365

Nama Lembaga :Dayah Mahasiswa Ummul Ayman III
Alamat Lembaga :Jalan Banda Aceh Medan Km. 165 Pidie Jaya Prov. Aceh

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Muhammad Jafar
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Tgk Muhammad Hasan
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180042

Nama Lembaga :IstiqamatuddinDaruzzahidin
Alamat Lembaga :Jalan PT Gotong Royong Gp. Bidok Pidie Jaya

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Tgk. Muhammad Hasan

 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Zulfahmi
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180350

Nama Lembaga :Babul Ilmi
Alamat Lembaga :Desa Kiran Dayah Pidie Jaya

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan

validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Zulfahmi
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………….
Nama Lengkap :Masriadi
Alamat :……………………………………………………………..
Kab. Pidie Jaya Prov. Aceh

Adalah Guru / Ustadz pada

Nomor Statistik :510011180062

Nama Lembaga :Dayah Darur Ridha Al-Munawwarah
Alamat Lembaga :Gampong Meuraksa Pidie Jaya

Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dari Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh ditetapkan melalui Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Nomor 450 Tahun 2022,
Tanggal 10 Oktober 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif
Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan
sebenar benarnya bahwa saya:

1. Terdaftar di Aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai
ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31
Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pidie Jaya, 11 November 2022

Penerima Bantuan

M.10000

Masriadi