SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1609125106840005

Nama Lengkap : Yulianti

Alamat : Desa Tanjung Kemala Kec. BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

Adalah guru/ Ustadz pada

Nomor Statistik : 114061412548

Nama Lembaga : TPQ Al Ikhlas

Alamat Lembaga : Lingkungan 08 Rt. 002 Rw. 000 Kelurahan Simpang Sender

Penerima Bantuan Tunjangan Insentif Ustadz Lembaga Pendidikan Al Qur’an (LPQ) dari
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Selatan yang ditetapkan melalui Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan Islam
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Selatan Nomor 1013 Tahun 2022
tanggal 17 Juni 2022 tentang Penetapan Penerima Tunjangan Insentif Guru/ Ustadz
Lembaga Pendidikan Al Qur’an (LPQ) Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2023, menyatakan
dengan sebenar – benarnya bahwa saya :

1. terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan divalidasi ;
2. telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 januari 2021 ;
3. tidak bersetatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. tidak bersetatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) / TNI/ POLRI ;
5. bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai ketentuan ; dan
6. bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima bantuan
pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31 Desember 2023.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palembang, Mei 2023

Penerima Bantuan,

Materai
Rp. 10.000

YULIANTI