DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYYAH (DTA)

MIFTAHUL AMAL JAYANTI

Alamat : Kp. Jayanti. Rt 04/04 Desa. Jayanti Kec Palabuhanratu Kab. Sukabumi

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : 19/DTA/SK.03/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M E NAJMUDIN.S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Jayanti Rt 04/04 Desa. Jayanti Kec Palabuhanratu
Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : M E NAJMUDIN.S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah / Guru
Alamat : Kp. Jayanti Rt 04/04 Desa. Jayanti Kec Palabuhanratu
Kab. Sukabumi

Betul betul sebagai Guru Madrasah Diniyah Miftahul Amal Jayanti demikian keterangan ini kami
sampikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 02 April 2018

Kepala Sekolah

M E NAJMUDIN.S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M E NAJMUDINS.Pd.I
Tempat tanggal lahir : Sukabumi . 11 Februari 1975
Alamat lengkap : Kp. Jayanti Rt 04/04 Desa. Jayanti Kec Palabuhanratu Kab. Sukabumi

Kabupaten/Kota : Sukabumi
Nomor Hp/Telepon : 0857 2327 9940
Nama Madrasah : DTA MIFTAHUL AMAL JAYANTI

Sehubungan dengan diterimanya bantuan Pemerintah Provinsi Jawa Barat melalui Bantuan Sosial
Organisasi Kemasyarakatan/Masyarakat sebesar Rp. 1.200.000,- (Satu Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah) untuk Bantuan Sosial fasilitas dan Insentif Guru Madrasah Diniyah di Jawa Barat Tahun
2018.
Maka sesuai dengan pasal 133 Ayat (2) Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tanggal 15 Mei 2006 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, kami bertanggung Jawab
Sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan dan akan melaporkan penggunaannya pada Gubernur
Jawa Barat serta bersedia diperiksa oleh Institusi Pemeriksa/Pengawas.

Sukabumi, 02 April 2018

Hormat Kami

M E NAJMUDIN.S.Pd.I

Terlampir:
1. Surat permohonan pencairan Bantuansosial (Perencanaan Penggunaan dana Bantuan
Sosial)
2. Kwitansi rangkap 4 (empat) Bermaterai 6000.- ditanda tangani penerima bantuan
3. Poto Copy Rekening Bank Jabar BAnten (BJB) Atas nama penerima Bantuan
4. Potocopy Kartu Tanda Penduduk
5. Surat Keterangan Mengabdi Atau Mengajar dari Pinpinan Madrasah
 Sukabumi, 02 April 2018

Kepada
Yth Bapak Gubernur Jawa Barat
di
BANDUNG

Perihal : Permohonan Pencarian Dana

Bantuan Sosial untuk Fasilitas dan
Intensif Guru Madrasah Diniyah di
Jawa Barat Tahun 2018

Assalamua’laikum Wr.Wb.

Salam sejahtera saya haturkan, semoga bapak beserta jajarannya diberi kesehatan dan
kelancaran dalam melaksanakan aktivitasnya serta mendapat Ridha dari Allah SWT.
Dengan ini saya selaku Guru Madrasah Diniyah mengajukan Permohonan Bantuan Sosial
untuk Fasilitas dan Intensif Guru Madrasah Diniyah di Jawa Barat tahun 2018 sebesar
Rp.1.200.000; ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ), dengan rencana penggunaan anggaran
sebagaai berikut:
1. Pembelian Buku Paket : Rp. 600.000,-
2. Transport : Rp. 300.000,-
3. Insentif : Rp. 300.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mohon kiranya Bapak berkenan membantu
dan merealisasikan Permohonan Bantuan Sosial untuk Fasilitas dan Intensif Guru Madrasah
Diniyah di Jawa Barat Tahun 2018.

Demikian atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan banyak terima kasih.

Wassalamua’laikum Wr. Wb.

Pemohon,

M E Najmudin.S.Pd.I
 KWITANSIAbuy
Sudah diterima dari : Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
Sebesar : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Pembayaran Insentif Bantuan Guru

Madrasah Diniyah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2018
Rp 1.200.000

Sukabumi, 02 April 2018

Disetujui
Ketua FKDT
s Provinsi Bendahara Penerima Bantuan
Matrei 6000
Tandatangan
Nm lengkap

bb

H.Asep Edi Gunawan Baban Fauzi,S.Pd.I M E Najmudin.S.Pd.I

KWITANSI
Sudah diterima dari : Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
Sebesar : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Pembayaran Insentif Bantuan Guru

Madrasah Diniyah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2018
Rp 1.200.000

Sukabumi, 02 April 2018

Disetujui
Ketua FKDT Provinsi Bendahara Penerima Bantuan

H.Asep Edi Gunawan Baban Fauzi,S.Pd.I M E Najmudin.S.Pd.I

 KWITANSI
Sudah diterima dari : Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
Sebesar : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Pembayaran Insentif Bantuan Guru

Madrasah Diniyah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2018
Rp 1.200.000

Sukabumi, 02 April 2018

Disetujui
Ketua FKDT Provinsi Bendahara Penerima Bantuan

H.Asep Edi Gunawan Baban Fauzi,S.Pd.I M E Najmudin.S.Pd.I

KWITANSI
Sudah diterima dari : Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
Sebesar : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Pembayaran Insentif Bantuan Guru

Madrasah Diniyah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2018
Rp 1.200.000

Sukabumi, 02 April 2018

Disetujui
Ketua FKDT Provinsi Bendahara Penerima Bantuan

H.Asep Edi Gunawan Baban Fauzi,S.Pd.I M E Najmudin.S.Pd.I