PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

JL. RAYA –SIKUR 01 km

Kode Rekening : 5.2.2.01.05 Dibukukan Tgl : /1/2020

Tahun Anggaran : 2020 Nomor Buku :
KUITANSI
TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Sikur Kabupaten Lombok Timur Selaku Pelaksana Anggaran
Dana Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2020.

BANYAKNYA UANG : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Pembelian Bahan Kebersihan untuk Puskesmas Sikur Bulan Januari Tahun 2020,
program upaya kesehatan perorangan, kegiatan penyedia Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) a.n UD. MAHKOTA sesuai daftar penerimaaan terlampir.

Terbilang :Rp 950.000

,-
MENGETAHUI / MENYETUJUI Sikur, Januari 2020
Kepala Puskesmas Sikur LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara

MUSDIKIN, S.Kep.Ns Bq. Marliana, Am.Kg

NIP. 197607 199803 1 001 NIP. 19800914 200212 2 004 Nama : Syarif Hidayatullah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sikur
a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik, dan telah masuk dalam buku
inventaris No.

Saksi-saksi :

1. Syaiful Idris, S.Kep.Ners :

2. Edy Kusnaedi, S.Kep.Ners :

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

JL. RAYA –SIKUR 01 km

Kode Rekening : 5.2.2.01.05 Dibukukan Tgl : /03/2019

Tahun Anggaran : 2019 Nomor Buku :
KUITANSI
TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Sikur Kabupaten Lombok Timur Selaku Pelaksana Anggaran
Dana Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2019.

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Pembelian Bahan Kebersihan untuk Puskesmas Sikur Bulan Februari Tahun
2019, program upaya kesehatan perorangan, kegiatan penyedia Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) a.n sesuai daftar penerimaaan terlampir.

Terbilang :Rp 1.270.000

,-
MENGETAHUI / MENYETUJUI Sikur, Februari 2019
Kepala Puskesmas Sikur LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara

Budiman Satriadi, SKM.MM Rina Ekawati,SST.MM Nama :

NIP. 19751021 199903 1 006 NIP. 19791226 200212 2 002 Pekerjaan :
Alamat :

c. Pekerjaantersebuttelahdilaksanakandenganbaik
d. Barang-barangtersebuttelahditerimacukupdandalamkeadaanbaik, dantelahmasukdalambukuinventaris No.

Saksi-saksi :

1. Artinah, SKM :

2. Fathussobir :
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

JL. RAYA –SIKUR 01 km

KodeRekening :5.2.2.01.05 DibukukanTgl : /03/2018

TahunAnggaran : 2018 NomorBuku :
KUITANSI
TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Terara Kabupaten Lombok Timur Selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2018.

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Pembelian Bahan Kebersihan untukPuskesmas Sikur Bulan Februari Tahun
2018, program upayakesehatanperorangan,
kegiatanpenyediaJaminanKesehatanNasional (JKN) a.n sesuai daftar
penerimaaan terlampir.

Terbilang :Rp 3.825.000

,-
MENGETAHUI / MENYETUJUI Sikur, Februari 2018
Kepala Puskesmas Sikur LUNAS DIBAYAR : Yang MenerimaUang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara

Budiman Satriadi, SKM.MM Rina Ekawati,SST.MM

NIP. 19751021 199903 1 006 NIP. 19791226 200212 2 002 Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
e. Pekerjaantersebuttelahdilaksanakandenganbaik
f. Barang-barangtersebuttelahditerimacukupdandalamkeadaanbaik, dantelahmasukdalambukuinventaris No.

Saksi-saksi :

3. Artinah, SKM :

4. Fathussobir :
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
KodeRekening : 1.02.01.35.01.5.2.2.01.05 DibukukanTgl :/12/2017
TahunAnggaran : 2017 NomorBuku :
KUITANSI
TERIMA DARI : KepalaPuskesmasTeraraKabupaten Lombok Timur Selaku Pelaksana Anggaran
Dana KapitasiPuskesmasTahunAnggaran 2017.

BANYAKNYA UANG : Tiga JutaLimaRatusEmpat Puluh Lima Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : PembelianAlat Kebersihan untukPuskesmasTeraraBulanDesemberTahun 2017,

program upayakesehatanperorangan,
kegiatanpenyediaJaminanKesehatanNasional (JKN) a.n sesuai daftar
penerimaaan terlampir.

Terbilang : Rp 3.545.000
,-
MENGETAHUI / MENYETUJUI Terara, Desember 2017
Kepala Puskesmas Terara LUNAS DIBAYAR : Yang MenerimaUang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara

drg. Rachmat Yuwono Marsah, S.IP

NIP. 197106072005101007 NIP. 19661231 198803 2 006 Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
g. Pekerjaantersebuttelahdilaksanakandenganbaik
h. Barang-barangtersebuttelahditerimacukupdandalamkeadaanbaik, dantelahmasukdalambukuinventaris No.

Saksi-saksi :

5. Zainuddin S.IP :

6. Ika Permatasari, SKM :