TAHUN ANGGARAN : 2022 No.

Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001 - Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar : I, II, III, IV
1.02.02 - Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
PROGRAM :
1.02.02.2.02 - Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
KEGIATAN :
Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.25 - Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.0018 - Puskesmas Kambat Utara

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH DITERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG : Rp 1,280,000

TERBILANG : Satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tidak Terpencil Petugas Puskesmas Kambat Utara Dalam Rangka
Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi Rutin ke desa Setiap, Kambat Utara, Hilir Banua, Banua Batung, Jatuh, Walatung,
Kambat Selatan dan Kayu Rabah.
Pada tanggal 9,10,12,13,14,15,16,19 September 2022 a.n Ahmad Sazali, S.Kep, Ns dan Kemas Juni Widiansyah
Dengan rincian :
Gol. III : 2 orang x 1 kali x 8 hari x Rp 80,000 = Rp 1,280,000
Rp 1,280,000

Kambat Utara,
Pelaksana

Ahmad Sazali, S.Kep, Ns

NIP.19790703 200604 1 018

Pekerjaan tersebut telah di selesaikan dengan baik dan benar

yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Liana Avita, AMK Liana Avita, AMK

NIP. 19920119 201503 2 003 NIP. 19920119 201503 2 003

Menyetujui, Setuju dan Lunas Dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

HJ. Nazilah Khaikannor, SKM Nurul Umi Koerotin, AMK

NIP. 19780811 200604 2 006 NIP. 19881123 201503 2 006
DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tidak Terpencil Petugas Puskesmas Ka
Kegiatan Imunisasi Rutin ke desa Kambat Selatan, Hilir Banua, Banua Batung,
Walatung.
Pada tanggal : 5,8,9,10,11,13,15,18 Agustus 2022 a.n Ahmad Sazali, S.Ke
UANG HARIAN / JUMLAH
NO. NAMA GOLONGAN JABATAN
HARI HARI
1 2 3 4 5 6
Ahmad Sazali, S.Kep,Ns
1 III a Perawat Mahir Rp 80,000 8 hari
NIP.19790703 200604 1 018
Kemas Juni Widiansyah
2 III c Pelaksana Rp 80,000 8 hari
NIP.19651027 198603 1 010

JUMLAH
Tidak Terpencil Petugas Puskesmas Kambat Utara Dalam Rangka Pelaksanaan
bat Selatan, Hilir Banua, Banua Batung, Jatuh, Setiap, Kambat Utara, Kayu Rabah dan

8 Agustus 2022 a.n Ahmad Sazali, S.Kep, Ns dan Kemas Juni Widiansyah
JUMLAH DIBAYARKAN TANDA TANGAN
7 8

Rp 640,000.00 1.

Rp 640,000.00 2.

Rp 1,280,000.00
Satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Nurul Umi Koerotin, AMK

NIP. 19881123 201503 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
Alamat : Ds.Kambat Utara 01 / I Kec. Pandawan Kab. HST Kode Pos.71352
Alamat Email : pkmkambatutara@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090/215/PKM-K.Ut/2022

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2022

MENUGASKAN :

KEPADA : 1. Nama : Ahmad Sazali, S.Kep,Ns

Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
NIP : 19790703 200604 1 018
Jabatan : Perawat Terampil

2. Nama : Kemas Juni Widiansyah

Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
NIP : 19651027 198603 1 010
Jabatan : Pelaksana

Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi Rutin ke desa Kambat Selatan, Hilir Banua, Banua
UNTUK :
Batung, Jatuh, Setiap, Kambat Utara, Kayu Rabah dan Walatung.
Pada tanggal 5,8,9,10,11,13,15,18 Agustus 2022 a.n Ahmad Sazali, S.Kep, Ns
dan Kemas Juni Widiansyah

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kambat Utara

Pada Tanggal : 4 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Kambat Utara

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Hj. KHAIRUNNISA, S.KM

NIP. 19780811 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
Alamat : Ds.Kambat Utara 01 / I Kec. Pandawan Kab. HST Kode Pos.71352
Alamat Email : pkmkambatutara@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 1. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2022
2. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kambat Utara Kec. Pandawan Kab. HST Nomor : 090/ 215
/PKM- K.Ut / Tanggal 4 Agustus 2022

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi rutin ke desa

3. a. Lama Perjalanan Dinas : 8 (Delapan) Hari

b. Tanggal Berangkat : 5,8,9,10,11,13,15,18 Agustus 2022
c. Tanggal Kembali : 5,8,9,10,11,13,15,18 Agustus 2022

4. Tujuan Kegiatan : Memberikan Imunisasi Dasar kepada bayi dan balita ke Posyandu di desa wilayah kerja Puskesmas
Kambat Utara

5. Hasil Kegiatan : Terlampir

Laporan disampaikan kepada : Kepala Puskesmas Kambat Utara Kec. Pandawan Kab. HST

Demikian laporan hasil Perjalanan Dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kambat Utara, 18 Agustus 2022

Yang Membuat Laporan :

1. Ahmad Sazali, S.Kep,Ns ………………….

NIP. 19790703 200604 1 018
2. Kemas Juni Widiansyah ………………….
NIP.19651027 198603 1 010
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kambat Utara
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Hj. KHAIRUNNISA, S.KM

NIP. 19780811 200604 2 006
 DOKUMENTASI KEGIATAN

Kegiatan : Pelaksanaan Imunisasi Rutin ke Desa

Petugas : Ahmad Sazali,S.Kep,Ns dan Kemas Juni Widiansyah

Sasaran : Posyandu di desa wilayah Kerja Puskesmas Kambat Utara
Tempat : 8 Desa Wilayah Puskesmas Kambat Utara
Waktu Pelaksanaan : 5,8,9,10,11,13,15,18 Agustus 2022
Tujuan Kegiatan : Memberikan Imunisasi Dasar kepada bayi dan balita ke Posyandu di desa
wilayah kerja Puskesmas Kambat Utara
Hasil Kegiatan : Telah dilaksanakan kegiatan pemberian Imunisasi