Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 T.A : 2021

Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Sumber dana : DAK NON FISIK
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

K W I T A N S I
Telah Terima Dari : KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGI

Uang Sebanyak : Tujuh Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya kegiatan Insentif Ukm Bulan Oktober, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, T.A 2022

Insentif Kegiatan Menegerial UKM Rp 1,108,860

Insentif Kegiatan Lapangan Rp 6,283,540
### Rp 7,392,400

Terbilang :
Rp 7,392,400

Pangi,
Menyetujui Lunas Bayar Yang Menerima
Jabatan : Staf Puskesmas Pangi
Kepala Puskesmas Pangi Pengelola Keuangan BOK Alamat : Parigi

Vemi Lamatoa, SKM Novita Akuna, A.Md. Keb Nurhanifah Yuniasih,S.Tr.Keb

Nip. 19680204 198903 2 007 Nip. 19801125 200903 2 004 Nip. 19880607 201704 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGI
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Pangi Kec. Parigi Utara

S U R A T T U G A S
Nomor :

Yang Bertanda Tangan di bawah Ini menugaskan kepada :

Nama : Vemi Lamatoa, SKM

Nip : 19680204 198903 2 007
Pangkat / Gol : Penata TKT 1, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pangi

Dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Erni Mowisu.A.Md.Keb

Nip : 19770812 200801 2 016
Pangkat / Gol : Penata Tkt I, III/d
Jabatan : Pengelolah Program TB

Untuk melaksanakan kegiatan Penjemputan sputum Diposkesdes

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Puskesmas Pangi

Vemi Lamatoa, SKM

Nip. 19680204 198903 2 007
Jenis Belanja : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Lembar : I,II,III,IV
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014 T.A : 2022
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Sumber Dana : Dak Non Fisik
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33.Operasional Pelayanan Puskesmas

K W I T A N S I

Telah Terima Dari : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAUSU

Uang Sebanyak : TUJUH PULUH DELAPAN RIBU TUJUH RATUS DELAPAN PULUH TUJUH RUPIAH

Untuk Pembayaran : Biaya kegiatan Insentif UKM Bulan Oktober, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, T.A 2022
Dengan Rincian Sebagai Berikut :

'Insentif Kegiatan Menergial UKM = Rp 32,432

Insentif Kegiatan Turun Lapangan = Rp 46,355
= Rp 78,787

:
Terbilang Rp 78,787

Sausu
Menyetujui Lunas Bayar Yang Menerima,
Jabatan : Bides
Kepala UPTD Puskesmas Sausu Pengelola Keuangan BOK Alamat : desa Sausu Torono
Kec Sausu

I Komang Sunarta , SKM Anak Agung Putu Suciani .A.Md.Kep Susu Indriani Amd Keb
Nip. 19780728 199703 1 003 Nip. 197`50918 200604 2 023 NRPTT . 15.1072
Jenis Belanja : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Lembar : I,II,III,IV
Kode Rekening : 5.1.2.2.1.14 T.A : 2022
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Sumber Dana : DAK NON FISIK
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 2.02.33.Operasional Pelayanan Puskesmas

K W I T A N S I

Telah Terima Dari : KEPALA UPTD PUSKESMAS SAUSU

Uang Sebanyak : DELAPAN JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH SATU RIBU DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH EMPAT RUPIAH

Untuk Pembayaran : Biaya kegiatan Insentif Ukm Bulan Oktober, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Upaya Kesehatan Masyarakat, T.A 2022
Dengan Rincian Sebagai Berikut :

Insentif Kegiatan Menergial UKM = Rp 1,301,881

Insentif Kegiatan Turun Lapangan = Rp 7,520,003
= Rp 8,821,884

:
Terbilang Rp 8,821,884

Sausu
Menyetujui Lunas Bayar Yang Menerima, Ni Wayan Kuspiana A.Md Keb
Jabatan : Bides
Kepala UPTD Puskesmas Sausu Pengelola Keuangan BOK Alamat : Sausu Trans

I Komang Sunarta , SKM Anak Agung Putu Suciani .A.Md.Kep Ni Wayan Kuspiana A.Md Keb
Nip. 19780728 199703 1 003 Nip. 19750918 200604 2 023 Nip. 19890807 201704 2 012
Jenis Belanja : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Lembar ; I,II,III,IV
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014 T.A : 2022
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan NO BUKTI :
Dan Upaya kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1. 02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA JASA TENAGA KESEHATAN

INSENTIF UKM PUSKESMAS SAUSU BULAN OKTOBER
SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/ KOTA
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

GOL Insentif Insentif TOTAL PAJAK Yang Di

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Kegiatan Mgt Keg lapangan Insentif Terima
1 Susi Indriani A.Md Keb Bides Tambu PTT 16,216 46,355 62,571 3,128 59,443 1
2 Apt Diana Apsari S Farm Apoteker Kotrak 16,216 - 16,216 810 15,406 2
JUMLAH 32,432 46,355 78,787 3,938 74,849

Menyetujui Lunas Bayar

Kepala UPTD Puskesmas Sausu Pengelola Keuangan Yang Menerima
UPTD Puskesmas Sausu

I Komang Sunarta , SKM Anak Agung Putu Suciani, Amd Kep Susi Indriani Amd Keb
Nip. 19780728 199703 1 003 Nip. 19750918 200604 2 023 NRPTT. 15.1072
Jenis Belanja : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Lembar ; I,II,III,IV
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014 T.A : 2022
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan NO BUKTI :
Dan Upaya kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA JASA TENAGA KESEHATAN

INSENTIF UKM PUSKESMAS SAUSU BULAN OKTOBER
SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/ KOTA
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Insentif Insentif TOTAL

NO NAMA NIP JABATAN YANG DI TERIMA TANDA TANGAN
Kegiatan Mgt Keg lapangan INSENTIF PAJAK
1 Fatma B. Idrus, A. Md. Kep 19650503 198811 2 002 Kepala Puskesmas 29,729 382,431 412,160 20,608 391,552 1
2 dr. Suryadi 19900808 202012 1 009 dokter Puskesmas 24,324 - 24,324 1,216 23,108 2
3 Aisa S. Cagau, A. Md. Kep 19670708 198703 2 002 Staf 24,324 - 24,324 3,648 20,676 3
4 Rahyuni, A. Md. Keb 19780613 200701 2 011 Staf 24,324 - 24,324 1,216 23,108 4
5 Warda Abd. Hafid 19670120 198703 2 004 Staf 29,729 - 29,729 1,486 28,243 5
6 Ni Wayan Samaria, AMKL 19650422 198902 2 003 Staf 54,053 347,665 401,718 20,085 381,633 6
7 Sarini, Amd Kep 19820321 200604 2 028 Pengelola Malaria 48,647 - 48,647 2,432 46,215 7
8 AA GD Raka Adi Putra Susila, Amd.Kep 19820928 200804 1 002 Pengelola Kusta 48,647 - 48,647 2,432 46,215 8
9 Arlin, SKM 19810118 200801 2 010 Pengelola Kesling 26,026 - 27,026 1,351 25,675 9
10 I Wayan Tarta, Amd Kep. 19790626 200502 1 005 Pengelola Imunisasi 27,026 521,497 548,523 27,426 521,097 10
11 Rahma Yani 19841023 200502 2 002 Staf 24,324 - 24,324 1,216 23,108 11
12 Ni Made Susila, Amd Kep 19730930 200604 2 003 Pengelola Diare 24,324 - 24,324 1,216 23,108 12
13 Sulastri Dg. Marola, A. Md. Kep 19830512 201101 2 008 Staf 29,729 424,924 454,653 22,732 431,921 13
14 Maria Horhoruw, A. Md. Kep 19810620 200501 2 012 Staf 29,729 424,924 454,653 22,732 431,921 14
15 Suparman 19810320 200312 1 008 Pengelola promkes 21,621 139,066 160,687 8,029 152,658 15
16 Husain, A.Md.Kep 19710618 199203 1 003 Staf 29,729 573,647 603,375 90,506 512,869 16
17 I Made Sudi Ambarayasa, A.Md.Kep 19760202 201406 1 001 Staf 27,026 521,497 548,523 27,426 521,097 17
18 Zuleha, A.Md.Kes 19821212 200801 2 013 Pengelola Kes olahraga 24,324 191,216 215,540 10,776 204,764 18
19 Wiriawati, A. Md. Kep 19840629 201001 2 017 Pengelola TB 21,621 139,066 160,687 8,034 152,653 19
20 Moh. Lutfi, S. Kep., Ners 19880828 201001 1 008 Pengelola Jiwa 24,324 312,898 337,222 16,861 320,361 20
21 Nurjana, A. Md. Keb 19751003 200604 2 015 Pengelola KB 24,324 156,449 180,773 9,038 171,735 21
22 E l n i, A. Md. Keb 19760509 200701 2 010 Pengelola Lansia 21,621 139,056 160,677 8,034 152,643 22
23 Metty Melangka 19750516 200701 2 022 Staf 24,324 - 24,324 1,216 23,108 23
24 Nurlia Ramadhani, Amd.Keb 19890424 201704 2 009 Pengelola Kes Balita 21,621 - 21,621 1,081 20,540 24
25 Wayan Dian Andriani, ST. Keb 19870511 201001 2 001 Pengelola PTM 27,026 386,294 413,320 20,666 392,654 25
26 Nini Indriati Ningsih, Amd. Kep 19870511 201001 2 001 Pengelola HIV 27,026 173,832 200,858 10,002 190,856 26
27 Rudia Lantamo, S. Tr. Keb 19900907 201908 2 001 Pengelola KIA 10,881 - 10,881 544 10,337 27
28 Ardani Meryastiti, A.Md. K.G 19960805 201908 2 001 Pengelola Kes GIGI 21,621 - 21,621 1,081 20,540 28
29 Monalisa, A. Md. Keb 19930917 202012 2 006 Staf 13,513 173,832 187,348 9,367 177,981 29
30 Putri Kartika, Amd. Keb 19890318 201704 2 010 Pengelola UKS 24,324 - 24,324 1,216 23,108 30
31 Rizka Pratiwi, Amd, Keb 19890904 201704 2 005 Bides 18,918 121,683 140,601 7,030 133,571 31
32 Sri Nurliyanti, Amd. Keb 19900110 201704 2 001 Bides 18,918 - 18,918 945 17,973 32
33 Riskia Nur Anisa, Amd. Keb 19901111 201704 2 003 Bides 13,513 - 13,513 675 12,838 33
34 Karmila, A. Md. Keb 19901022 201704 2 004 Bides 13,513 - 13,513 675 12,838 34
35 Tiara Sagita Chairanie, Amd. Keb 19891208 201704 2 006 Bides 13,513 - 13,513 675 12,838 35
36 Dewi Yuliastuti, Amd. Keb 19940125 201704 2 001 Bides 10,881 - 10,881 540 10,341 36
37 Rini 19810616 200701 2 014 Staf 10,881 - 10,881 540 10,341 37
38 Afrilin Chirstina 19900401 202203 2 006 Staf 16,216 231,776 247,992 12,399 235,593 38
39 Retna Patriana, A. Md. Gz 19931109 202203 2 020 Pengelola GIZI 13,513 - 13,513 675 12,838 39
40 Yunita Rahmawati, A. Md. Keb 19950606 202203 2 018 Staf 13,513 - 13,513 675 12,838 40
41 Stevi Silvana, AMKL 19900920 202203 2 006 Staf 13,513 - 13,513 675 12,838 41
42 Arinatul Muslikah, A. Md. Farm 19950830 202203 2 006 Staf 13,513 - 13,513 - 13,513 42
43 Salbia, A.Md.Keb NRPTTD.15.1.122 Bides 16,216 173,832 190,048 9,502 180,546 43
44 Dina Aulia Rahmi, A.Md.Keb NRPTTD.15.127 Bides 16,216 34,766 50,982 2,549 48,433 44
45 Dewi Sriwati Anggriani Taufik, A.Md.Keb NRPTTD.15.1.133 Bides 18,918 - 18,918 945 17,973 45
46 Wilda, S.Tr.Keb NRPTTD.15.1.144 Bides 16,216 139,066 155,282 7,764 147,518 46
47 Sunarti, A.Md.Keb NRPTTD.20.7.169 Bides 16,216 81,122 97,338 4,866 92,472 47
48 Susliyanti, A.Md.Keb NRPTTD.20.10.192 Bides 13,513 67,601 81,114 4,055 77,059 48
49 Intan Mutmainnah, A.Md.Keb NRPTTD.21.11.206 Bides 18,918 81,122 100,040 5,002 95,038 49
50 Ni Wayan Desiani, A.Md.Keb NRPTTD.21.11.207 Bides 16,216 139,066 155,282 - 155,282 50
51 Ervina, SKM Pengelola Survelens 16,216 139,066 155,282 7,764 147,518 51
52 Mensung,12 juli 1995 16,216 127,477 143,693 - 143,693 52
53 Silfana, SE Staf Keuangan 13,513 67,601 81,114 4,055 77,059 53
54 Tomini, 01 November 1995 16,216 104,299 120,515 6,025 114,490 54
55 APT.Moh.Ikbal, S.Farm Staf 13,513 86,916 100,429 5,021 95,408 55
56 12-Nov-22 16,216 92,711 108,927 5,446 103,481 56
57 Debora Sarapang . A.Md Keb Bides Sausu Torono III 16,216 104,299 120,515 6,025 114,490 57
58 Ni Nyoman Murtini A Md Keb Bides Sausu Trans III 16,216 81,521 97,737 4,886 92,851 58
59 Ni Made Suciati , A Md Keb Bides Sausu Taliabo III 16,216 162,244 178,460 8,922 169,538 59
60 Ni Sagung Manik Nilawati A.Md Keb Bides Sausu Ganda Sari III 16,216 197,409 213,625 10,681 202,944 60
61 Ni Wayan Arini A.Md Keb Bides Sausu Gandasari III 16,216 69,533 85,749 4,287 81,462 61
62 I Gede Sumerta Perkesmas , Pengelola Diare III 16,216 208,599 223,813 11,190 212,623 62
1,301,881 7,520,003 8,821,884 488,162 8,333,722
8,821,884

Menyetujui Lunas Bayar

Kepala UPTD Puskesmas Sausu Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima
Puskesmas Sausu

I Komang Sunarta , SKM Anak Agung Putu Suciani, Amd. Kep Ni Wayan Kuspiana Amd Keb
Nip. 19780728 199703 1 003 Nip. 19750918 200604 2 023 Nip. 19890807 201704 2 012
 Absen Pegawai UPTD Puskesmas Sausu Kegiatan BOK Menegerial dan Kegiatan Turun Lapangan
Bulan : Oktober
Tahun : 2022

Tanggal
NO Nama Nip/Nrpttd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 I Komang Sunarta SKM 19780728 199703 1 003
2 dr Ni Nyoman Juliarti 19800728 200604 2 001
3 drg Ni Nyoman Karsiani 19710815 200301 2 003
4 dr Paldi 19901104 202012 1 002
5 I Putu Suamba SKM 19700415 199203 1 012
6 I Nyoman Roji A.Md Kep 19720619 199303 1 002
7 Ni Luh Putu Ernayanti A.Md Keb 19780602 200701 2 012
8 Anak Agung Putu Suciani A.Md Kep 19750918 200604 2 023
9 I Gusti Putu Eka Wiantara SKM 10701123 199402 1 002
10 Masirah SST Keb 19760704 200701 2 015
11 Ni Luh Tirtawati SST Keb 19740715 200801 2 014
12 Ni Ketut Murniasih S Kep Ners 19761015 200502 2 003
13 I Ketut Sukarma S Kep 19760605 199603 1 004
14 Anak Agung Putu Suarnaya A Md Kep 19750206 199403 1 002
15 I Ketut Nurdiasa A.Md Kep 19780714 199903 1 003
16 I Wayan Wibawa SKM 19770101 2000033 1 003
17 Ni Wayan Ariantini SKM 19791114 200801 2 006
18 Dewi Hikmayanti A Md Kep 19861025 201101 2 012
19 Ni Made Yoniasih A Md Keb 19690521 198912 2 003
20 Ni Wayan Sriartini A M d Keb 19811221 200502 2 005
21 Ni Nyoman Sriardani 19710905 199303 2 008
22 Ni Luh Yunitri 19680416 198901 2 004
23 Ni Made Setiawati A.Md Kep 19680712 198901 2 001
24 Ni Wayan Suarni SKM 19700815 199503 2 005
25 Ni Wayan Kasihati A.Md Kep 19790805 200406 2 034
26 Nur Rahmawati A .Md Kep 19810902 200502 2 003
27 Ni Wayan Arini 19641228 198503 2 004
28 Siti Juwita 19750501 200604 2 034
29 I Made Feri Antonius A.Md Farm 19820316 201101 1 004
30 Ni Nyoman Elli Setiawati A Md Farm 19850404 201001 2 001
31 I Nyoman Putrayasa 19740715 199603 1 005
32 I Putu Oko Rencana 19791119 199803 1 002
33 Ni Wayan Trimayanti A.Md Kes 19710707 199402 2 003
34 Ni Wayan Eka Candrawati A .Md KG 19880918 201001 2 003
35 Ni Wayan Sumowati , A .Md Kep 19670319 198803 2 006
36 Ni Made Rai Resiani 19680819 198802 2 001
37 Ni Ketut Srinadi 19670101 198802 2 004
38 Ni Made Suarnasih A Md Keb 19770607 200701 2 014
39 Ni Wayan Sryani A.Md Kep 19771009 200604 2 017
40 Ni Made Astini A.Md Keb 19740915 200604 2025
41 Ni Wayan Ariyuni A.Md Keb 19800226 200312 2 006
42 Derlina 19752012 200701 2 021
43 Ni Putu Adi Sukristina A.Md Keb 19780209 200801 2 004
44 Ni Kade Dwi Erawati A.Md Keb 19750914 200901 2 002
45 Ni Luh Hendang Suriyani A.Md Kep 19760612 201001 2 010
46 Ni Made Ekawati A.Md Keb 19760905 200903 2 002
47 Ni Ketut Rebikarmini A.Md Kep 19680825 199001 2 003
48 Ni Kadek Sukarniti 19650405 199002 2 002
49 Ni Gusti Ayu Wismasari S Kep Ners 19661015 198802 2 003
50 Susi Indriani A.Md Keb 15.11
51 Ni Made Sulasmi A.Md Keb 19900109 201704 2 004
52 Eli Sion A Md Keb 19711012 200801 2 010
53 Ni Nyoman Ernayanti A Md Keb 19880905 201704 2 010
54 Ni Made Setihati 19660617 198802 2 003
55 Ni Komang Mey R A.Md Keb 19900517 201704 2 007
56 Ida Bagus Nyoman Suparta 19691128 199102 1 001
57 Ni Wayan Kuspiana , A.Md Keb 19890807 201704 2 012
58 Debora Sarapang . A.Md Keb 19691211 198902 2 004
59 Ni Nyoman Murtini A Md Keb 19710312 199101 2 002
60 Ni Made Suciati , A Md Keb 19771005 200701 2 028
61 Ni Sagung Manik Nilawati A.Md Keb 19741009 200701 2 012
62 Ni Wayan Arini A.Md Keb 19880304 201101 2 002
63 Apt Diana Apsari S Farm 0
64 I Gede Sumerta 19740520 199403 1 002

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAUSU

I KOMANG SUNARTA . SKM

19780728 199703 1 003