RUMAH TUNGGU

KELAHIRAN
PUSKESMAS TOMINI
JL. Kesehatan, DESA Tomini
Jenis Belanja : Belanja Sewa Kamar / Mes / Asrama
Kode Rekening : 5.2.2.07.005
Jenis Program : Program Kesehatan Ibu dan Anak
Jenis Kegiatan : Pelayanan Ibu Hamil pada Sistem ANC (K4)
Tahun Anggaran : 2019
Sumber Dana : DAK NON FISIK

KWITANSI

Telah Terima Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong

Uang Sebanyak : Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Rumah Tunggu Kelahiran Puskesmas Ampibabo

Program Kesehatan Ibu dan Anak Tahun Anggaran 2019
1 Rumah x 6 Bln x Rp. 1.200.000,- = Rp. 7.200.000,-

Terbilang : Rp. 7.200.000,-

Menyetujui Parigi,
Kepala Dinas Kesehatan Lunas Bayar, Yang Menerima
Kabupaten Parigi Moutong Bendahara Pengeluaran Pemilik Rumah

dr. Revy J.N Tilaar Isnaeni, SKM HUSAIN HADI

Pembina Utama Muda NIP. 19810409 201001 2 008
NIP. 19651129 199903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMINI
Jl. Kesehatan Desa Tomini Kode Pos 94476
E m a i l : Puskesmas.tomini@gmail.com

No : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembiayaan / Kontrak Kabupaten Parigi Moutong
Rumah Tunggu Kelahiran di PKM di _Tempat

Dalam rangka memperkuat Program Penurunan Kasus Kematian Ibu dan Anak di Puskesmas,
kami dari Puskesmas Tomini mengajukan permohonan agar mendapat fasilitas Rumah Tunggu
Kelahiran dengan alasan :

1. Mengantisipasi agar semua Ibu Hamil dapat ditangani oleh Tenaga Kesehatan ketika
melahirkan.
2. Mengantisipasi jangan sampai persalinan ditolong oleh Dukun karena 80% kematian ibu
melahirkan dan Bayi di Kabupaten Parigi Moutong ditolong oleh dukun.
3. Agar pertolongan bagi ibu hamil yang akan melahirkan tepat waktu / tidak terlambat sehingga
proses penanganan pertolongan Ibu Hamil melahirkan sesuai Standar Kesehatan.

Demikian disampaikan atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

03 Januari 2019
Kepala Puskesmas Tomini

FATMA B IDRUS
NIP. 19650503198811 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Desa Bambalemo Telp. / Faxs. (0450)22243
PARIGI–94371

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS TOMINI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Revy J.N Tilaar

NIP : 19681129 199903 1 005
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
Selanjutnya disebut, PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Husain Hadi

Jabatan : Pemilik Rumah
Alamat : Desa Tomini
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju untuk mengadakan PERJANJIAN KERJASAMA atau
disingkat PKS, dengan syarat – syarat dan ketentuan sebagai berikut :

I. PERJANJIAN
Sewa rumah yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong Tahun 2019.
a. Masa Kerjasama : 6 (Enam) bulan mulai tanggal 01 Januari 2019 sampai
dengan 30 Juni 2019
b. Nilai Kerjasama : Rp.7.200.000,- (Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
c. Alamat Rumah : Desa Tomini
d. Perpanjangan /Pemutusan:
Perjanjian ini bisa diperpanjang apabila disetujui oleh PIHAK PERTAMA, dengan
ketentuan PIHAK KEDUA harus mengajukan perpanjangan melalui surat permohonan
tertulis, minimal 2 (dua) minggu sebelum jangka waktu berakhir untuk dilakukan
pembicaraan, mengenai harga dan kondisi kerjasama selanjutnya atau bila diperlukan.

II. KETENTUAN DAN KOMPENSASI

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya sewa kontrak rumah untuk Rumah
Tunggu Kelahiran Program Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong sebelum masa perjanjian berakhir.
b. PIHAK KEDUA
1. Memberikan rumah yang telah dikontrakkan oleh PIHAK PERTAMA
2. Rumah yang dikontrakkan memiliki fasilitas terdiri dari air, listrik, peralatan tidur dan
peralatan masak lengkap.
3. Adapun bila terjadi kerusakan atas rumah yang disewa menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.

III. SISTEM PEMBAYARAN

a. Pembayaran Sewa Rumah Tunggu Kelahiran terhitung mulai Bulan Januari 2019 s/d Juni
2019 yang di bebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
Tahun Anggaran 2019.
b. Pembayaran listrik dan air Rumah Tunggu Kelahiran dibayarkan setiap bulan berdasarkan
Rekening penagihan listrik dan air.
IV. OPERASIONAL
a. PIHAK KEDUA wajib menjaga dan memelihara dengan baik kerjasama pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong sesuai kepentingan PIHAK PERTAMA.
b. Bila masa kerjasama telah berakhir, semua hal yang berkepentingan dengan PIHAK
PERTAMA tidak lagi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, begitu pula sebaliknya.
c. Hal – hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam kerjasama ini, akan dilakukan
secara musyawarah oleh kedua belah pihak.
d. Apabila terjadi perbedaan pendapat perselisihan diantara pihak yang berkaitan dengan
kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah
untuk mufakat.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 03 Januari 2019

PIHAK PERTAMA PHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Pemilik Rumah
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Revy J.N Tilaar Husain Hadi

Pembina Utama Muda
NIP. 19681129 199903 1 005
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
No : ………../Jampersal /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismi Maulidah Hardianti,S.S.T
Jabatan : Verifikator

Pada hari ini Senin tanggal 04 Februari 2019 telah dilakukan pembayaran sewa Rumah Tunggu
Kelahiran di Puskesmas Sausu dengan rincian sebagai berikut :
Pembayaran kontrak Rumah Tunggu Kelahiran, termasuk biaya pemeliharaan kebersihan, biaya listrik
dan air, TMT Januari s/d Juni 2019
No BiayaPerbulan JumlahBulan Biaya Pot Pph + Ppn Netto
Rp 1.200.000 x 6
1 Rp 1.200.000 6 bulan bln =7.200.000 Rp 1.309.090 Rp 5.890.910

Demikian Berita Acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya, terima kasih

Parigi, 04 Februari 2019

Kepala Puskesmas Tomini Verivikator Jampersal

FATMA B IDRUS Ismi Maulidah Hardianti,S.S.T

Nip.19650503198811 2 002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Revy J.N Tilaar

Pembina Utama Muda
Nip.19651129 199903 1 005
 DOKUMENTASI
(lampirkan foto tampak depan, dalam rumah)