SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 6112095505940002
Nama Lengkap : RIZQI EKA NANDA
Alamat : JL. SULTAN SYAHRIR GG. RAWASARI PONTIANAK KOTA KALIMANTAN
BARAT

adalah Guru/Ustad pada :

Nomor Statistik : 510061710028
Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN DARUNAIM PUTRI
Alamat Lembaga : JL UJUNG PANDANG KOTA PONTIANAK

dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Barat, penerima Bantuan Insentif
Pendidik Pada Pendidikan Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam Tahun 2023 (Pesantren)
yang ditetapkan melalui Surat Keputusan Nomor 590 Tahun 2023 Tanggal 10 April 2023
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan Penerima Insentif Ustadz Pesantren
Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah di verifikasi da validasi;

2. telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2022;
3. tidak berstatus sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dan/atau Tunjangan
Sertifikasi Dosen ;
4. tidak berstatus sebagai Aparatus Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI;
5. bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan; dan
6. bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima bantuan
pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31 Desember 2023

Demikian surat pernyataan ini di susun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Pontianak 17 April 2023
Penerima Bantuan,

RIZQI EKA NANDA