SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Luluk Maknun, S.Pd
Jabatan : Kepala Lembaga
Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Judul Bantuan : BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam
Tahun Anggaran 2023 pada satuan Lembaga Pendidikan
Al-Qur’an (LPQ)
dengan data penerima bantuan sebagai berikut:

Nomor Statistik : 411.2.35.17.1060

NPSN :-
Jenis Lembaga : Lembaga Pendidikan Al-Qur’an (LPQ)
Nama Lembaga : TPQ Al – Ma’shum
Alamat Lembaga : Jl. Kusuma Bangsa No. 10 Tawangsari Sengon Jombang
NPWP : 88.918.314.1-602.000

dengan ini menyatakan:

1. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan
dalam Petunjuk Teknis; dan
2. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima
bantuan pemerintah sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis secepatnya, paling
lambat pada tanggal 31 Desember 2023.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 22 Mei 2023
Kepala
TPQ Al – Ma’shum

Luluk Maknun S.Pd