SURAT PENGAJUAN BANTUAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : Ahmad Patoni, SS., M.Pd

Jabatan : Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan;

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat
Judul Bantuan : Bop Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam

Dengan data pengajuan sebagai berikut :

Nomor Statistik : 510052030321

NPSN : 70011179
Jenis Lembaga : PKPPS Ulya Thohir Yasin
Alamat Lembaga : Desa Lendang Nangka Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur
N PWP : 96.071.400.4-915000

Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

Bank Mandiri PPSM ULYA THOHIR YASIN 1610010230659

Bersama pengajuan int terlampir

1. Rencana Penggunaan
2. Persyaratan Administratif

Demikian pengajuan ini dibuat, dan kami menyatakan bertanggung jawab secara
mutlak atas kebenaran data dan penggunaan dana bantuan.

Lendang Nangka, 03 Des 2023

Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

(AHMAD PATONI, SS.,M.Pd)

 RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

WAKTU
NO. URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH
PENGGUNAAN

1. Gaji Ustadz/Ustadzah Januari - Desember 10 Org 500.000 5.000.000

Pembelian bahan-
2. Januari - Desember 1 paket 3.000.000 3.000.000
bahan habis pakai
3. Daya Listrik Januari - Desember 12 bln 125.000 1.000.000
Biaya Langganan Air
4. Januari - Desember 12 bln 125.000 1.000.000
Bersih

JUMLAH 10.000.000

Lendang Nangka, 03 Des 2023

Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

(AHMAD PATONI, SS.,M.Pd)

 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : Ahmad Patoni, SS., M.Pd

Jabatan : Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan;

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat
Judul Bantuan : Bop Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam

Dengan data pengajuan sebagai berikut :

Nomor Statistik : 510052030321

NPSN : 70011179
Jenis Lembaga : PKPPS Ulya Thohir Yasin
Alamat Lembaga : Desa Lendang Nangka Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur
N PWP : 96.071.400.4-915000

Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

Bank Mandiri PPSM ULYA THOHIR YASIN 1610010230659

Bersama Permohonan ini terlampir Kelengkapan administrasi pencairan Bantuan yang telah
dilengkapi dan ditandatangani oleh penerima bantuan meliputi
1 . Perjanj ian antara PPK dan penerima bantuan;
2. Kuitansi Bukti Penerimaan Uang; dan
3. Surat Pernyataan Penerima Bantuan Pemerintah.

Lendang Nangka, 03 Des 2023

Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

(AHMAD PATONI, SS.,M.Pd)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR W!LAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Udayana No 6 Mataram Telp. (0370) 622317 Faksimili (0370) 622317
Website : www.ntb.kemenag.go.id

KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN UANG

Tahun A nggaran : 2023

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 521233

Sudah teriina dari Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Agama dan
Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Jumlah uang Rp. 10.000.000,-

Terbilang ##SEPULUH JUTA RUPIAH##

Untuk Pembayaran BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam

An. Lendang Nangka, 03 Des 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Mudir PKPPS
Komitmen

FATHURRAHMAN,SH {Ahmad Patoni, SS.,M.Pd.}

Pejabat Penanggung Jawab Program / Kegiatan

H. Nasrullah, S.Ag,ME
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Dengan hornat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ahmad Patoni, SS., M.Pd
Jabatan : Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin
Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat
Judul Bantuan : Bop Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam omor Statistik
NPSN : 70011179
Jenis Lembaga : Pendidikan Kesetaraan Pada Pondok Pesantren Thohir Yasin
Nama Lernbaga : PPS Ulya Thohir Yasin
Alamat Lembaga : Desa Lendang Nangka Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur
NPWP : 96.071.400.4-915000

dengan ini menyatakan :

I . Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan dalam Pettınjuk
Teknis, dan
2. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima bantuan
pemerintah sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis secepatnya, paling lambat pada tanggal
31 Desember 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lendang Nangka, 03 Des 2023

Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

(AHMAD PATONI, SS.,M.Pd)

 LAPORAN PERTANG G UNGJAWABAN PENERIMABANTUAN
BOP PESANTREN DAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM
PADA KANWIL KEMENTERIAN AGAMA •
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I . Nama Lembaga : PPS Ulya Thohir Yasin
2. Nama Pimpinan : Ahmad Patoni, SS.,M.Pd
3. Alamat Lembaga : Desa Lendang Nangka Kec Masbagik Kab.Lombok Timur

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Agama dan

Keagamaan lslam Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor: 512
Tanggal 3 0 Oktober Tahun 2023 dan Perjanjian Nomor : ........S7/Kw, 18.4/1/PP.00/12/2023
tanggal 01 Desember 2023, telah menerima dana bantuan BOP Pesantren Pada Kanwi1
Kementerian Agama Prov. Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2023 yang dialokasikan
sebagai Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) dari Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan nilai nominal Rp. 10.000.000.00,- (Sepuluh jula
rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyaırpaikan Laporan Pertanggungjawaban
sebagai berikut
1 . Laporan penggunaan jumlah dana:
a. Jum lah total dana yang telah diterima : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah j
b. J u m lah total dana yang d ipergunakan : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh jula rupıalt j
c. J umlah total sisa dana : 0 (nol) Rupiah
2. Telah menggunakan dana sesuai dengan penggunaan sebagaimana dilaporkan dalam nomor
hurtıf b.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan sebesai Rp. 100.000.000.- (Sepuluh Juta
Rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan adminisrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional;
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar 0 (nol Rupiah) sebagaiirana
Bukti Penerimaan Negara (B PN) terlampir.
3. Apabila di kemudian hari. atas penggunaan dana Bantuan mengakibatkan kerugian Negara
maka kami sebagai penerima bantuan bersedia dituntut pengsantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lendang Nangka, 03 Des 2023

Mudir PKPPS Ulya Thohir Yasin

(AHMAD PATONI, SS.,M.Pd)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Udayana No 6 Mataram Telp. (0370) 622317 Faksimili (0370) 622317
Website . www ntb.kemenag. go. id

PERJANJIAN
TENTANG
PELAKSANAAN BOP PESANTREN DAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM
PADA INSTANSI VERTIKAL KEMENTERIAN AGAMA
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR : B- ............/Kw. 18.4/1/PP.00/12/2023

Perjanjian ini berikut semua lampiran yang sesuai selanjutnya disebut Perjanjian dibuat dan di
tandatangani di Mataram Pada Hari Kamis Tanggal 01 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga Antara:

1. Fathurahman,SH, Pejabat Pembuat Komitmen pada Bidang Pendidi kan Agama dan Keagamaan Islam,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Nusa
Tenggara Barat Bidang Pendidikan Agama dan Keagamaan Isla m, Selanjutnya d isebut PIHAK
KESATU
2. Ahmad Patoni, SS.,M.Pd, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PPS Ulya Thohir Yasin
Sebagai penerima BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan lslam pada Instansi Vertikal
Kementerian Agama Tahun Anggaran 2023 yang di alokasikan sebagai Bantuan Operasional Pendid
ikan Pondok Pesantren yang di tetapkan melalui Surat Keputusan Nomor : B – tanggal Oktober
2023 Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penerima Bantuan Operasional Pondok
Pesantren, Selanjutnya disebut PlHAK KEDUA

Bersepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam rangka pelaksanaan BOP Pesantren dan Pendidikan
Keagamaan Islam Pada Instansi Verti kal Kementerian Agama Tahun Anggaran 2023, yang diatur
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PENDAH
ULUAN
1) BOP Pesantren dan pendidikan Keagamaan lslam Pada Instansi Vertikal Kementerian Agama Tahun
Anggaran 2023, yang selanjutnya disebut Bantuan adalah bantuan pemerintah pada instansi
vertical Kementerian Agama motlik penyediaan pendanaan tambahan dan/atau menutupi
kekurangan biaya operasional personalian dan non personalia bagi satuan Pendidikan Pesantren
dan Satuan Pendidikan Keagamaan Islam.
2) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan 1sdam pada
Instansi Vertikal Kementerian Agarn a Tahun Anggaran 2023 yang selanjutnya disebut Petunjuk
Teknis merupakan acuan dalam pelaksanaan Bantuan untuk Tahu n Anggaran 2023.
3) Yang dimaksud perjanjian adalah dimana PIHAK KESATU Mengikat PIHAK KEDUA, dan PlHAK
KEDUA telah sepakat untuk mela ksanakan ketentua ketentuan dalam perjan jia n ini d enga n
mengacu pada Petunjuk Teknis.
4) Perjanjian ini di tandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa
ada unsur paksaan.
 Pasal 2
LINGKUP PERJANJIAN
Lingkup perjanjian meliputi hak dan kewajiban kedua belah pihak, jumlah bantuan yang d
iberikan, tata cara dan syarat penyaluran, peryataan kesanggu pan penerima dana Bantuan
untuk menggu na kan sesuai rencana yang telah d isepakati, perya taan kesa nggu pan
penerima dana Bantuan untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas Negara,
Sanksi, serta penyampaiaan laporan pertanggungjawaban setela h pekerjaan selesai atau ah ir tahun
anggaran.

Pasa3
PELAKSANAAN PERJANJIAN

1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU

a. Melaksanakan penyal uran dan pencairan dana Ba ntuan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
b. Melakukan pengwasan pemamfaatan dana Bantua; dan
c. Meminta laporan pertan ggungjawaban dari penerima dana Bantuan.
2) Hak dan kewajiban Pl HAK K EDUA
a. Menerima dana-dana Ba ntuan Sejumlah Rp. 10.000.000,- Sepuluh juta Rupiah)
b. Memanfaatkan dana Ba n tuan sesua i dengan keten tuandala m Petu nju k Teknis; dan
c. Mempertanggu ngjawabka n secara mutla k penggu naa n dana Ba ntuan yane d iterim
a sesuai ketentuan peratu ran peru ndang- undanğd Iû ,
3) Jumlah dana Bantuan yang di beri kan termasuk didalamnya biaya pajak sesuai ketentuan
peraturan peru ndang-u ndanga n.
4) Penyaluran dana Bantuan dilakukan melalui pembayaran Langsung (LS) dari Rekening Kas
Umum Negara ke Rekening penerima Bantuan dengan Mekanisme sebagai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
PIHAK KEDUA wajib menggu naka n bantuan sesuai derıga n ketentuan dalam Petunju k Teknis,
dan dilaksanakan dimulai sejak ditandatangani Peıjanjian.
6) PlHAK KEDUA Wajib menyimpan bukti penerima bantuan, bukti penggunaan Bantuan, dan
dokumen lain yang dianggap perlu sebagai untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat peng was fungsi onal, serta menja min bukti-bukti penggunaan dana
Bantuan merupakan Bukti yang sah yang dapat diperta nggungjawabkan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
7) P1HAK NEDUA wajib menye torkan sisa dana Bantuan yang tidak digunakan ke Kas Negara
sesuai ketentuan Peraturan Pe ru ndang-u ndangan.
8) Ketentuan Sanksi
a, Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan mengakibatkan kerugian:
Negara ma ka PIHAK K EDUA bersed ia dituntu t penggantian kerugia n Negara
dimaksud sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Apabila dana Bantuan d ipergunakan tidak sesuai Perjanjian, dana tersebut dianggap
sebagai sîsa dana bantuan da n wajib disetorkan ke Kas Negara; dan
c. PIHAK KESATU d ibebaskan atas segala keıaaungkinan tuntutan hukum dari
penggunaan dana Bantuan P1HAK K EDUA atas segala akibat yang ditimbulkan ;
9) PIHAK KEDUA wajib menyusun laporan pertanggung jawaban setelah pekerjaan selesai atau
akhir tahun anggaran sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
 Pasal 4
PEMBIAYAAN
Bantuan dialokasikan pada DIPA Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tengga ra Barat
Nomor : SP.DI PA-025.04.2.419959/2023-025.04.DF.2128.QEl.001.004.521233.

Pasal 5
PENY ELESAIAAN PERSELISIHAN
Apabila dikemudian hari dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka Pl HAK
KESATU dan PIHAK KED UA sepakat untuk menyelesaikan secara Musyawarah untuk M ufakat.

Pasal 6
LAIN-LAIN
1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atan force moje ure, yang
secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan perjanian, da pat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan Perjanjian dan/atau pembatalan dengan persetujuan PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA;
2) Yang termasuk Force Mejeure adalah
a. Bencana alam, termasuk didalamnya gempa bumi, tanah longsor dan banjir
b. Tindakan pemerintah bidang fiscal dan moneter; dan /atau
c. Keadaan keamanan yang tidak mengijinkan, termasuk didalamnya kebakaran, perang, huru-
hara, pemogokkan, pemberontakan, dan epidemic.
3) Segala perubahan dan/atan pembatalan terhadap perjanjian îni sebagai akibat dari force
majeure diatur bersama kemudian oleh PIHAK KESATU dan PI HAK KED UA.

Pasal 7
PENUTU P
1) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA,
3) Hal-hal yang belum tercantunı di dalam Perjanjian ini akan di tentukan kenmudian.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

PENERIMA BANTUAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AHMAD PATONI, SS.,M.Pd H.FATHURRAHMAN,SH