Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

“AL-HASBANAH”
AKTE NOTARIS : CHRISTYANI KUSUMANINGTYAS, SH.,M.Kn NOMOR : 37 TANGGAL 29-10-2015
SK KEMENKUMHAM NOMOR AHU-002 0087.AH.01.04. TAHUN 2015

Alamat : Desa Toket Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

Nomor : 03/YDN/01/2023 Pamekasan, 28 September 2022


Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FADIL
NIK : 3528050107680013
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : KETUA YAYASAN
Alamat Kantor : Dsn Tanggul, Desa Toket, Kec. Proppo
Alamat Domisili : Dsn Tanggul, Desa Toket, kec. Proppo

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan madrasah
yang diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama Calon Madrasah : RA. TARBIYATUL ATHFAL


Alamat Calon Madrasah : Dsn Timur Desa Toket Kec. Proppo
Nama Lembaga Calon Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Islam dan Sosial Al-
Hasbanah
Alamat Lembaga Calon Penyelenggara : Dsn Timur, Desa Toket, Kec. Proppo
Akte Notaris : Nomor 37 CHRISTYANI KUSUMANINGTYAS,
SH.,M.Kn TANGGAL 29-10-2015
Pengesahan Akte Notaris : AHU-002 0087.AH.01.04. TANGGAL 01
NOVEMBER TAHUN 2015

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua,

FADIL
NIK. 3528050107680013
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL
“AL-HASBANAH”
AKTE NOTARIS : CHRISTYANI KUSUMANINGTYAS, SH.,M.Kn NOMOR : 37 TANGGAL 29-10-2015
SK KEMENKUMHAM NOMOR AHU-002 0087.AH.01.04. TAHUN 2015

Alamat : Desa Toket Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

Nomor : 03/YDN/01/2023 Pamekasan, 28 September 2022


Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FADIL
NIK : 3528050107680013
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : KETUA YAYASAN
Alamat Kantor : Dsn Tanggul, Desa Toket, Kec. Proppo
Alamat Domisili : Dsn Tanggul, Desa Toket, kec. Proppo

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan madrasah
yang diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama Calon Madrasah : RA. TARBIYATUL ATHFAL


Alamat Calon Madrasah : Dsn Timur Desa Toket Kec. Proppo
Nama Lembaga Calon Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Islam dan Sosial Al-
Hasbanah
Alamat Lembaga Calon Penyelenggara : Dsn Timur, Desa Toket, Kec. Proppo
Akte Notaris : Nomor 37 CHRISTYANI KUSUMANINGTYAS,
SH.,M.Kn TANGGAL 29-10-2015
Pengesahan Akte Notaris : AHU-002 0087.AH.01.04. TANGGAL 01
NOVEMBER TAHUN 2015

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua,

FADIL
NIK. 3528050107680013

Anda mungkin juga menyukai