SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 207/ SKS/ KPR/ XII/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gina Puspita
NIP/NO.SK. PTT : 503/1194/PMTSP-SIPD/06/2023
Jabatan : Dokter Klinik Pratama Raya Desa Lendang Nangka Kecamatan Masbagik
Kabupaten Lombok Timur.
Menerangkan Bahwa :

Nama : BQ. HUSNUL HAYATI TD : 110/ 80 mmhg

Tempat Tanggal Lahir : Lendang Nangka,23/08/1999 TB : 130 Cm

Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan BB : 55 Kg

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa Gol. Darah : -

NIK : 5203056308990003 Kaca Mata : Tidak

Agama/ Bangsa : Islam / Indonesia Buta Warna : Tidak

Alamat : Punik Jaya Desa Lendang Nangka Kec. Masbagik.

Bahwa yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dengan seksama dan ternyata : SEHAT

Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan : Melamar Petugas KPPS Pemilu Tahun 2024.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendang Nangka, 13 Desember 2023

Dokter Pemeriksa,

dr Gina Puspita
SIP. 503/1194/PMTSP-SIPD/06/2023