PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT-BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln.Raya Kayangan – Santong
Email : pkmKY2014@gmail.com Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / PKM.Ky / V / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Anggi Dwi SafariantiniMenerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : ARYA WIRA DINATA

NIK : 5208031506040005
Tempat / Tgl. Lahir : Lendang Batu,15 Juni 2004
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pekerjaan :-
Alamat Lengkap : Dusun Lendang Batu Barat, Desa Kayagan, Kecamatan
Kayangan, KLU
Keperluan : Daftar Polisi

Telah kami lakukan pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan COVID-19 yaitu :

1. Swab Test/RDT Antigen dengan hasil Negatif/Positif
(terlampir/Foto Terlampir dan Hasil Pemeriksaan Laboraturium terlampir ) atau
2. Swab Test/ RT PCR test dengan hasil Negatif/positif
(terlampir/Foto Terlampir dan Hasil Pemeriksaan Laboraturium terlampir )
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas yang bersangkutan dinyatakan :
Sehat / Tidak Sehat
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kayangan,06 Mei 2023

Dokter yang memeriksa

Tempatuntukmenempelkan Kit Rapid Test

HasilPemeriksaan
dr. Anggi Dwi Safariantini
NIP.19920511 202203 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT-BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln.Raya Kayangan – Santong
Email : pkmKY2014@gmail.com Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN

Nomor : / PKM.Ky / VII/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Zakaria, MMR Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK SUDIARSANA, A.Md.Gz

NIK : 5208030701860002
Tempat / Tgl. Lahir :Salut, 07-01-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Lengkap : Dusun Montong Singgan, Desa Salut, Kecamatan
Kayangan, Kabupaten Lombok Utara.

Telah kami lakukan pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan COVID-19 yaitu :

1. Rapid Test Antibody IgM / IgG dengan hasil Reaktif / Non Reaktif ( Kit Rapid
Test Hasil Pemeriksaan terlampir/Foto Terlampir dan Hasil Pemeriksaan
Laboraturium terlampir ) atau
2. Swab Test/ RT PCR test dengan hasil Negatif/positif
Surat keterangan ini berlaku maksimal 3 ( Tiga) hari sejak tanggal diterbitkan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kayangan, 17 Juli 2021

Dokter yang memeriksa

Tempatuntukmenempelkan Kit Rapid Test

HasilPemeriksaan
dr. Zakaria, MMR
NIP. 198710022019021002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT-BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln.Raya Kayangan – Santong
Email : pkmKY2014@gmail.com Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN

Nomor : / PKM.Ky / XII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. NI Made Dwi Susanthi Adi Utami
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN SRIMULYANI

NIK : 5208036709800001
Tempat / Tgl. Lahir :Tanjung, 27 September 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : Dusun Montong Singgan, Desa Salut, Kecamatan
Kayangan, Kab. Lombok Utara

Telah kami lakukan pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan COVID-19 yaitu :

1. Rapid Test Antibody IgM / IgG dengan hasil Reaktif/ Non Reaktif ( Kit Rapid
Test Hasil Pemeriksaan terlampir/Foto Terlampir dan Hasil Pemeriksaan
Laboraturium terlampir ) atau
2. Swab Test/ RT PCR test dengan hasil Negatif/positif
Surat keterangan ini berlaku maksimal 3 ( Tiga) hari sejak tanggal diterbitkan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kayangan, 17 Desember 2020

Dokter yang memeriksa

Tempatuntukmenempelkan Kit Rapid Test

HasilPemeriksaan

dr. NI Made Dwi Susanthi Adi Utami

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT-BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln.Raya Kayangan – Santong
Email : pkmky2014@gmail.com Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor : / PKM.Ky / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Zakaria, M.M.R menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa :

. Nama : MUSLIM
 NIK :~
Tempat / Tgl. Lahir : Panggung Barat, Tahun 1984
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap Dusun Panggung Barat, Desa Selengen, Kecamatan
Kayangan, Kabupaten Lombok Utara
No Kontak / HP :~

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI
( Influenza-likeilness) dan tidak ada indikasi / gejala Corona Virus Disease ( Covid-19)
sehingga dinyatakan SEHAT.
Surat keterangan ini berlaku maksimal 3 ( Tiga) hari sejak dilakukan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnyauntuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pengukuran / Pemeriksaan :

Suhu :36,80C
Tinggi Badan : 157cm
Berat Badan : 63kg
Tekanan Darah : 104/68 mmhg
Respirasi : Non Reaktif
Demam : Ya / Tidak
Batuk / Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan : Ya / Tidak

Kayangan, 7 Juli 2020

Dokter yang memeriksa

dr. Zakaria, M.M.R

0000847081912NIP.198710022019021002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT-BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln.Raya Kayangan – Santong
Email : pkmKY2014@gmail.com Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.Ky / VI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.ZAKARIA, M.M.R
Jabatan : Dokter Puskesmas Kayangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
. Nama :SAEPUDIN
Tempat / Tgl. Lahir :Dangiang, 01 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Sopir
 Alamat : Dusun Tanak Sebang, Desa Salut,
KecamatanKayangan, Kabupaten Lombok Utara
Atas Permintaan : Sendiri.
Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan Kelengkapan Sekertariat PPS

Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Keterangan :
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :O
Pemeriksaan :T:120/70mmHg, N: 84x /mnt, S: 36,70C, RR: 20 x/mnt

Kayangan, 18 Juni 2020

Dokter yang memeriksa

dr. Zakaria, M.M.R

NIP. 198710022019021002
0000847081912

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT-BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln.Raya Kayangan – Santong
Email : pkmKY2014@gmail.com Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM.Ky / X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lalu Yogi Prasetio Imam
Jabatan : Dokter Puskesmas Kayangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
. Nama : Riza Novatul Hasanah, A.Md.Keb
Tempat / Tgl. Lahir :Rensing, 26 Nopember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
 Alamat : Dusun Kecerit, Desa Senyiur, Kec. Keruak, Kab.Lombok
Timur
Atas Permintaan : Sendiri.
Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini diperlukan untuk : Mengikuti DIKLATSAR CPNS 2019

Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Keterangan :
Tinggi badan : 154 cm
Berat Badan : 41 kg
Golongan Darah :O
Pemeriksaan :T:120/80mmHg, N: 80x /mnt, S: 36,60C, RR: 20 x/mnt

Kayangan, 24 Oktober 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Lalu Yogi Prasetio Imam

0000847081912