LO M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT - BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kayangan - Santong
Email : pkmky2014@gmail.com Kode Pos 83353

Kayangan, 2019

Kepada,
Yth. -________________________

____________________

di –
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ____ / Pkm.Ky/ ___ / 2019

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KET

1.

2.

Diterima tanggal : .......................

Penerima Pengirim

Nama Jabatan, __________________________________

Nama Pejabat ___________________

Pangkat : NIP.

Nomor telepon ....................................

 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kayangan

Nomor: 125/PKM.KY/I/2012

Tanggal : 1 Januari 2012

Tentang :Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

Tentang Penanggung Jawab Dan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) Serta Uraian Tugas Pokok Dan Fungsi UPTD Puskesmas
Kayangan

A. Penanggung Jawab : dr. Muhammad Amrul husni

B. Tugas dan Tanggung Jawab

1. Sebagai Koordinator Pelayanan Medis, Mengkoordinir pelayanan medis

didalam maupun diluar gedung
2. Bertanggung jawab terhadap pelayanan UKP di Puskesmas
3. Bertanggung jawab terhadap peningkatan Sumber daya manusia pelaksana
rawat jalan

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYANGAN,

a/n. KTU PUSKESMAS KAYANGAN

I MADE CADRA ARDANA

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

MEMO

Dari : ......................................................................................................................
Kepada : ......................................................................................................................

ISI : .................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nama Jabatan

Nama pejabat

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kayangan - Santong
Email : pkmky2014@gmail.com Kode Pos 83353

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin
Tanggal : 25 Juni 2018
Waktu : 11.00 WITA
Tempat : Aula Puskesmas Kayangan
Acara : Pertemuan Pokja 1
No. Nama Jabatan/Pangkat Tanda Tangan Ket.

1
.
2
.
3.

4.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

Kayangan, 25 Juni 2018

KEPALA UPT BLUD
PUSKESMAS KAYANGAN
 Sukamto, S.Kep.Ns
NIP: 19790821 200003 1 003

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ............................

Dasar : ..........................................................................................................
.
..........................................................................................................
.

Kepada : 1. Nama : ....................................................................

Pangkat/gol : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
 2. Nama : ....................................................................
Pangkat/gol : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

Untuk : 1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................

Ditetapkan di .......................
Pada tanggal ...................
Nama Jabatan

Nama pejabat
Pangkat : .......................
NIP : .......................

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

Lembar ke : ........................................
Kode No. : ........................................
Nomor : ........................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

2. Nama Pegawai yang diberi perintah

3. Pangkat dan Golongan menurut PP

Nomor 11 Tahun 2003
 b. Jabatan

c. Tingkat Menurut Peraturan

Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. Tempat berangkat

b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

(Bagi perjalanan dinas jabatan tiba di
tempat bagi perjalanan pindah)
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kayangan, Lombok Utara

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

Ahmad, SKM
NIP. 19780101 200003 1 001

Berangkat dari tempat

Kedudukan :
Pada tanggal :
Ke :
Nama Jabatan

Nama Pejabat
NIP. 19780101 200003 1 001

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) diatas benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah :
Pejabat yang memberi Perintah,
Nama Jabatan A.n. Pengguna Anggaran
Kabupaten Lombok Utara,

Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP. 19780101 200003 1 001 NIP. 19780101 200003 1 001

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

SURAT KUASA
Nomor .................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................................
b. Jabatan : ...................................................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ....................................................................................
b. Jabatan : ....................................................................................
c. NIP : ....................................................................................

Untuk :
...........................................................................................................................................................
....................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nama Jabatan Yang memberi kuasa
Nama Jabatan
 Nama Pejabat Nama Pejabat
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Nomor : ................ Yth. ...............................................
Sifat : ................ ..............................................
Lampiran : ................
Hal : Undangan di –
...............................

..........................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................

Hari : ...............................................................................
Tanggal : ...............................................................................
Pukul : ...............................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................

..........................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nama Jabatan

Nama pejabat
Pangkat : .......................
NIP : .......................

Catatan :
1. ................................................
2. ................................................
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ....................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangka/Golongan : ............................................
Jabatan : ............................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangka/Golongan : ............................................
Jabatan : ............................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..........................................................................

Nomor ............................terhitung .................................................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai .......................................................................
Di ...................................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nama Jabatan

Nama pejabat
Pangkat : .......................
NIP : .......................

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Kembang Dangar – Lendang Galuh, Sokong
Email : pkmKayanganklu@gmail.com Kode Pos 83352

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Nomor : ................ Yth. ...............................................
Sifat : ................ ..............................................
Lampiran : ................
Hal : Panggilan di –
...............................

Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor ............................

................................................................................................., pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Menghadap
Kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : .........................................................................
................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nama Jabatan

Nama pejabat
Pangkat : .......................
NIP : .......................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYANGAN

A H M A D