Provinsi : NTB
Daftar Riwayat Kesehatan Calon Paskibraka B. Pilih jawaban Ya atau Tidak dan berikan penjelasannya.
Keterangan /
Ya Tidak Penjelasan C. Pemeriksaan Fisik
I. Identitas
TD : /
1. Nama : 1 Apakah saat ini sedang konsumsi obat rutin selain vitamin ? Tanda vital Suhu : C
mmHg
Nadi : X/ Respirasi. :
2. Nomor Peserta : 2 Pernah batuk lama lebih dari 2 minggu ? tahun…
menit x/menit
Pernah mengalami kelainan air seni / kencing ? tahun… Pemeriksaan Fisik Umum (Head
3. NIK : 3 Normal
to Toe )
4. Tempat, tanggal Lahir : 4 Riwayat pernah dirawat rumah sakit tahun……,……..,……. Kelainan :
Asthma Batu empedu Gangguan bicara 10 Apakah pernah ditolak asuransi kesehatan ? Saya adalah dokter yang memeriksa pasien di atas menyatakan bahwa yang
bersangkutan pada hari ini dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT*) dan LAYAK /
TBC Hernia Ayan/ epilepsi 11 Apakah saat ini merasa dalam keadaan sehat ?
TIDAK LAYAK*) mengikuti Pelatihan Kepaskibrakaan.
Ambeyen/ Diabetes melitus/ sudah berapa lama…..
Radang Paru Hemorrhoid kencing manis 12 Apakah Anda sehari - hari merokok ? berapa batang per hari ….
Gangguan saluran Gonorrhoea/ kencing
Radang selaput paru Kencing nanah 13 Apakah Anda peminum minuman beralkohol ? sudah berapa lama ?
Demam Reumatik Nyeri punggung Malaria b. Interval haid : setiap berapa hari sekali ) **) Tes Narkoba
Sederhana dilakukan
Darah tinggi Gangguan sendi Patah tulang c. Adakah Nyeri haid/ dismenore setelah kandidat terpilih
menjadi Capaska
Darah rendah Sakit kulit Pingsan berulang 15 Alergi Kabupaten __________________________
Alergi obat/ a. Alergen (jika apa muncul alergi)
Nyeri dada kiri Sulit tidur makanan
Varises Penyakit mata Tumor b. Gejala alergi yang pernah muncul