PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN Nama : .........................................

RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA No. MR : .........................................
Jln. Lintas Sumatera Km. 8, Jr. Selamat Utara, Nag. Sitombol, Kec. Pdg. Gelugur Kode Pos : 26352 Tgl. Lahir : .........................................
E-mail : rsp.pdg.gelugur2019@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

KARTU INSTRUKSI OBAT

Nama DPJP : Ruang Rawat :
No. SIP : Perhatian :
Diagnosa : 1. Checklist obat yang diminta pada kolom tanggal
Alergi Obat : Ya, 2. Stop obat buat tulisan off pada kolom tanggal
Tidak ada Umur : Tahun
Jenis kelamin : L/P
TB dan BB : cm kg
Alamat Pasien :
Tanggal masuk pasien : Status Pasien : BPJS/IKS/UMUM
Paraf Tanggal Permintaan
No. Nama Obat/Alkes Jmlh Dosis Frek. Rute
Dokter

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

Telaah Obat
No. Telaah Obat
1. Benar identitas pasien
2. Benar nama obat
3. Benar dosis
4. Benar frekuensi pemberian
5. Benar rute pemberian
Disiapkan oleh Inisial TTK :
Paraf :
Disiapkan oleh Inisial TTK :
Paraf :
Disiapkan oleh Inisial TTK :
Paraf :

KETERANGAN : Tanggal
No. Telaah Resep
1. Beri tanda checklist (√) pada kolom tanggal setelah resep dan telaah resep jika kelengkapan resep ada/benar
2. Beri tanda silang (X) pada kolom tanggal telaah resep dan telaah obat jika kelengkapan resep tidak ada 1. Resep lengkap (administrasi)
3. Telaah resep dilakukan saat pertama pasien dapat terapi obat dan perubahan terapi 2. Nama obat
Standarisasi Waktu Pemberian Obat 3. Dosis
1x1 Pagi 06.00 4. Frekuensi
1x1Malam 22.00 5. Rute pemberian
2x1 06.00 18.00 6. Duplikasi pengobatan
3x1 06.00 14.00 22.00 7. Interaksi obat
4x1 06.00 12.00 18.00 24.00 8. Alergi obat
5x1 06.00 11.00 16.00 21.00 02.00 Inisial Apoteker
6x1 06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 Paraf Apoteker