FORMULIR SERAH TERIMA OBAT PASIEN YANG DIBAWA DARI LUAR

RUMAH SAKIT
RSUD TUGUREJO SEMARANG Identitas Pasien
Jl. Raya Tugurejo – Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. 76 Nama :
e-Mail : tugurejo@jatengprov.go.id/ pio_rsudtugurejo@yahoo.com Tanggal lahir :
No RM :
Ruangan :

Alergi DPJP
TIDAK YA ……………………………………………………………….

A. SERAH TERIMA OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT KEPADA APOTEKER
Obat yang
Bentuk dan dilanjut saat di
Rute Jumlah Tanggal
No Nama Obat Kekuatan Aturan Pakai rawat
Pemberian Obat Kadaluarsa
Sediaan
YA TIDAK
1

10
Semarang, ………………………
APOTEKER Pasien atau Keluarga pasien
(pihak penerima) (phak yang menyerahkan)

B. SERAH TERIMA SISA OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT KEPADA
PASIEN

Bentuk dan Kekuatan

No Nama Obat yang tidak digunakan selama rawat inap Jumlah Obat Tanggal Kadaluarsa
Sediaan

10
Semarang, ………………………………
Pasien atau Keluarga pasien PETUGAS FARMASI
(phak yang menerima) (phak yang menyerahkan)
 KARTU PERMINTAAN OBAT PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
ALAT KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP RSUD TUGUREJO SEMARANG

RUANG :
JAMINAN JKN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS DOKTER

NAMA :
NAMA DPJP :
NO RM :

TANGGAL LAHIR :

BERAT BADAN : ALERGI OBAT

TINGGI BADAN : TIDAK

UMUR :
YA …………………………

TANGGAL DAN JUMLAH

PARAF DOSIS,
NAMA OBAT DAN ALKES DPJP ATURAN KET
PAKAI

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/
KETERANGAN:
PERMINTAAN OBAT PULANG DAN NARKOTIKA UNTUK PASIEN RAWAT INAP DITULIS DALAM BLANGKO RESEP
TENGAH
ANG
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BUTON
Jalan Balai Kota No…….Telp / Fax (0402) 2810118

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

IDENTITAS PASIEN Bangsal :
Nama : :
Jenis kelamin : L/ P Nama DPJP
Tanggal lahir : Umur : Diagnosa :

No RM : BB : Alergi Obat :
Alamat : YA ……………………………………………………
TIDAK

Tanggal Obat dilanjutkan saat

Daftar obat yang sedang Bentuk & Kekuatan Rute dirawat
No dikonsumsi Sediaan/ Dosis Frekuensi Pemberian
MULAI STOP YA TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

TANDA TANGAN
DPJP

APOTEKER/PETUGAS FARMASI
 FORMULIR INFORMASI OBAT PULANG PASIEN RAWAT INAP

RSUD KAB. BUTON

Jl. Balai Kota No...... Telp / Fax (0402)2810118

IDENTITAS PASIEN

Nama : Berat Badan : TGL MASUK RS :

Tanggal lahir : Tinggi Badan : TGL KELUAR RS :

No RM : Kamar :
Jenis kelamin : Alergi Obat :

Umur : TIDAK …………………………………………………………………………………

No Registrasi :
Diagnosa: YA …………………………………………………………………………………

OBAT YANG DIBAWA PULANG

No NAMA OBAT ATURAN PAKAI YANG PERLU DIPERHATIKAN PENYIMPANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

FORMULIR INI DIHARAPKAN DIBAWA SAAT PASIEN PERIKSA KEMBALI

NAMA &TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN

PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI
PASIEN/ KELUARGA PASIEN FARMASI

LEMBAR 1 : UNTUK PASIEN LEMBAR 2 : UNTUK REKAM MEDIK

 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BUTON
Jl. Balai Kota No...... Telp / Fax (0402)2810118

FORMULIR SERAH TERIMA OBAT PASIEN YANG DIBAWA DARI LUAR RUMAH SAKIT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bangsal :
Tanggal lahir : Nama DPJP :
No RM : Diagnosa :
Jenis kelamin : Alergi Obat :
Umur : YA ………………………………………………………
Alamat : TIDAK ……………………………………………………..

A. SERAH TERIMA OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT KEPADA APOTEKER
Bentuk dan
Rute Jumlah Tanggal Dilanjutkan
No Nama Obat Kekuatan Aturan Pakai
Pemberian Obat Kadaluarsa YA TIDAK
Sediaan
1

10
Pasarwajo, ………………………
APOTEKER Pasien atau Keluarga pasien
(pihak penerima) (pihak yang menyerahkan)

B. SERAH TERIMA SISA OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT KEPADA PASIEN

Nama Obat yang tidak digunakan selama

No Bentuk dan Kekuatan Sediaan Jumlah Obat Tanggal Kadaluarsa
rawat inap

3
4

8
9

10

Pasarwajo, ………………………………
Pasien atau Keluarga pasien PETUGAS FARMASI
(pihak yang menerima) (pihak yang menyerahkan)
 KARTU PERMINTAAN OBAT & ALAT KESEHATAN
PASIEN RAWAT INAP RSUD KAB. BUTON
Lembar 1
STATUS PENJAMINAN : BPJS PBI / NON PBI/ JAMKESDA/ UMUM/…………… Tgl Masuk : Tgl Pulang :

IDENTITAS PASIEN Bangsal : No.Bed :

Nama : Jenis kelamin : L/ P Nama DPJP :
Tanggal lahir : Umur : Diagnosa :
No RM : BB : Alergi Obat : YA ……………………………………
Alamat : TIDAK

SIGNA / JUMLAH PERMINTAAN DAN PEMBERIAN

PARAF JAM
NAMA OBAT, SEDIAAN & DOSIS DPJP Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: KET
PEMBERIAN
/ ALAT KESEHATAN Bgsl Far Bgsl Far Bgsl Far Bgsl Far Bgsl Far Bgsl Far

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/
Petugas Farmasi
SERAH TERIMA
Petugas Bangsal
DIISI OLEH FARMASI :
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
TELAAH RESEP TELAAH OBAT
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Benar Nama
Kejelasan Obat, dosis,
tulisan Benar Pasien
waktu dan rute Benar Obat
Duplikasi Benar dosis
Riwayat Alergi Benar cara
Interaksi Obat Benar waktu
BB (anak) PETUGAS
Kontraindikasi
PETUGAS
KETERANGAN: PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA PASIEN RAWAT INAP DITULIS DALAM LEMBAR RESEP TERSENDIRI

FORMULIR PERMINTAAN OBAT PULANG DAN RETUR

STATUS PENJAMINAN : BANGSAL : Tgl Masuk :
BPJS PBI / NON PBI/ JAMKESDA/ UMUM/…………… No. Bed : Tgl Pulang :

IDENTITAS PASIEN NAMA DPJP :

NAMA PASIEN : JENIS KEL : L/ P BB : Diagnosa Awal :
TGL. LAHIR : UMUR : Diagnosa Akhir :
NO.RM : ALAMAT : Riwayat Alergi :TIDAK/ YA………………….

OBAT PULANG
Nama & Paraf
Paraf Petugas Nama & Paraf
Tanggal Nama Obat, Sediaan & Dosis DPJP Signa Jumlah Ket. Pasien/keluarga
IFRS Bangsal

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

RETUR OBAT/ALKES DIISI OLEH FARMASI :

Nama & Paraf TELAAH RESEP YA TDK
Tanggal Nama Obat/Alkes Jumlah Keterangan Petugas
Bangsal IFRS Kejelasan tulisan
Benar Nama Obat,
dosis, waktu dan
rute

Duplikasi

Riwayat Alergi

Interaksi Obat

BB (anak)

Kontraindikasi

PETUGAS

TELAAH OBAT YA TDK

Benar Pasien
 Benar Obat

Benar dosis

Benar cara

Benar waktu

PETUGAS

KETERANGAN: PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA PASIEN RAWAT INAP DITULIS DALAM LEMBAR RESEP TERSENDIRI
KETERANGAN: PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA PASIEN RAWA
OTIKA PASIEN RAWAT INAP DITULIS DALAM LEMBAR RESEP TERSENDIRI