Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina No.

RM : Alergi ob
Jl. Sultan Khairun, RT005-RW003, Kel. Soa-Sio,
Nama : Ruangan
Kota Ternate UtaraTernate – Maluku Utara Tanggal lahir : Dia
Telp: +62 81340799796, Email : rsandinaternate@gmail.com BB/TB : DPJP

Dosis & Aturan

Nama Obat/Alkes Rute
pakai
Jumlah TTD Jumlah TTD

Telaah resep

Pasien, obat, dosisi, rute, duplikasi pengobatan,

kontraindikasi&interaksi, indikasi, konfirmasi obat

Tanggal & jam konfirmasi Masalah

No.RM : Alergi obat : Ya/Tidak
Nama : Ruangan asal : Tanggal masuk RS
Tanggal lahir : Diagnosa :
BB/TB : DPJP :

Tanggal permintaan/Penerimaan/Racikan/Penghentian

Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD

Paraf petugas Farmasi

Hasil konfirmasi TTD & Nama Petugas Farmasi

 Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS

Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD

ama Petugas Farmasi TTD &Nama Dokter Penulis